Molti pazienti di terapia sono involontari nel senso che vengono per volere degli altri. Persino le persone che pensano di chiedere aiuto da soli possono avere una parte della loro psiche che dice smodatamente o con irritazione, "Hai bisogno di una terapia." Potrebbero pensare che cercare aiuto nella terapia sia la cosa da fare non perché vogliono cambiare il modo in cui rispondono al mondo, ma perché la presenza allontanerà gli altri dalle loro spalle per le loro tendenze fastidiose o autolesionistiche. Poi ci sono quelli che devono partecipare perché si sono messi nei guai sul lavoro, con la legge o con il sistema di assistenza ai minori. Infine, ci sono tirocinanti in terapia i cui programmi richiedono che partecipino.
Tutti questi pazienti hanno in comune la loro affermazione che non c'è niente di veramente sbagliato in loro. Naturalmente, molte terapie di successo fanno sentire ai pazienti che non c'è nulla di veramente sbagliato in loro, insegnando l'amor proprio attraverso la sintonizzazione relazionale o l'accettazione radicale attraverso l'autoesposizione, ma questa forma di trattamento è efficace solo (o principalmente) se si svolge nel contesto di un mutuo accordo che la sintonizzazione e l'accettazione hanno uno scopo. "You poor baby" funziona solo se entrambe le persone sanno che il destinatario non è in realtà un bambino povero. L'architettura di una relazione terapeutica dipende da una comprensione essenziale che il paziente ha bisogno di aiuto e il terapeuta lo offre, anche se questi fatti essenziali vengono discussi raramente dopo che gli obiettivi sono stati stabiliti e la formulazione del caso è stata concordata.
Molti pazienti si attengono all'affermazione di non aver bisogno di terapie, o si comportano come se lo fossero, incolpando i loro associati di essere troppo sensibili, freddi o di qualsiasi altra cosa, o incolpando coloro che hanno potere su di loro (agenti di libertà vigilata, benessere dei bambini lavoratori, o facoltà) per farli partecipare. In queste situazioni, i terapeuti devono lavorare molto duramente per identificare gli obiettivi, senza mai dimenticare che è la terapia che offrono. I pazienti con disturbi della personalità spesso chiedono aiuto per cambiare il mondo o altre persone; questo può portare a una terapia di coppia o familiare, ma nel contesto del lavoro individuale, il terapeuta deve insistere nel fare terapia all'interno di una formulazione psicologica del caso, anche se è un accordo per lavorare sulla gestione della stupidità altrui. Quando le madri negligenti dicono di volere aiutare a gestire i loro sentimenti di tristezza derivanti dalla rimozione dello stato dei loro figli, i terapeuti possono essere d'accordo (dal momento che gestire la tristezza è il tipo di cosa che la terapia può aiutare), ma il terapeuta deve immediatamente capire fino a che punto il significato della tristezza dipende molto dal motivo per cui i bambini sono stati rimossi. Tipicamente, il terapeuta dovrebbe insistere nel lavorare sui comportamenti che hanno messo i genitori nei guai (a parte la rara eccezione dell'ingiustizia di rango). Questo è analogo a un dentista che insiste su un obiettivo di igiene e non solo sui rimedi per le malattie gengivali. Allo stesso modo, quando la terapia viene iniziata perché il paziente ha avuto problemi durante il lavoro o la scuola, gli obiettivi terapeutici devono includere il cambiamento dei comportamenti che hanno portato al disturbo (a parte la rara eccezione dell'ingiustizia di rango).
Uno dei principali ostacoli allo sviluppo di un'alleanza di lavoro psicologica è l'idea relativamente recente che il paziente possa scegliere gli obiettivi della terapia e persino la formulazione del caso. I buoni terapeuti devono essere d'accordo con gli obiettivi e, ancora di più, devono assicurarsi che gli obiettivi e la formulazione del caso comportino le loro idee sulla salute o sul significato della vita. Un terapeuta è un architetto, non un falegname, e solo gli architetti disperati per soldi progetteranno una casa che pensano sia brutta o disfunzionale. I buoni architetti guardano oltre le idee progettuali dei loro clienti ed esplorano come i clienti vivono la loro vita e vogliono.
Ci sono sempre alcune finestre nella psicologia dei pazienti a disposizione dei terapeuti che spesso ignorano quando i pazienti si offrono di pagare per sessioni senza obiettivi terapeutici. Uno è l'osservazione della persona in ufficio. Raramente sento parlare di terapeuti che dicono ai trasgressori che devono partecipare al trattamento che il modo in cui il paziente si relaziona al requisito sembra pertinente all'atteggiamento del paziente nei confronti delle regole, e questo potrebbe dire a loro due qualcosa sul perché il paziente si è messo nei guai nel primo posto. Quando i tirocinanti sono tenuti a frequentare la terapia con i loro programmi, e i partecipanti affermano che questo è l'unico motivo per frequentare, non ho mai sentito un terapeuta che indichi i comportamenti in-terapia come potenziali sintomi o schemi svantaggiosi come base per un'alleanza intorno a fare vera terapia insieme.
Un'altra finestra nella psicopatologia ha a che fare con la sensazione che i pazienti stiano facendo delle loro vite. Non devi ascoltare le persone che parlano delle loro vite per molto tempo prima che tu le senta rivelare errori di pensiero egoistici. Per "errori di pensiero egoistici", puoi tranquillamente sostituire "principi organizzativi idiosincratici", "schemi relazionali radicati" o "una storia di apprendimento peculiare". Questi possono essere riflessi in pazienti incaricati o che incolpano il mondo con un'offerta di lavoro sul modo in cui questi modelli interferiscono con la reattività della persona alla realtà. Per "reattività alla realtà", puoi sostituire il tuo modo preferito di descrivere un funzionamento migliore. Se il paziente non è d'accordo su un obiettivo che richiede cambiamenti psicologici, il terapeuta deve rifiutare, anche se va bene accettare di lavorare per trovare un tale obiettivo e risolvere le barriere psicologiche per trovarne uno.
Una componente importante del lavoro del terapeuta è stabilire una relazione che sia psicoterapeutica, non professionale e non sociale. Tale relazione è più difficile se non impossibile da stabilire se la relazione inizia senza un obiettivo psicologico e una formulazione psicologica del caso. Oltre a evitare una relazione puramente professionale o sociale, i terapeuti dei tirocinanti devono anche evitare di fare supervisione. I tirocinanti nel programma del nostro master in psicologia forense sono tenuti a partecipare a dieci sessioni di terapia e scrivere un articolo sulla terapia per me. Alcuni di loro lavorano su problemi reali; la maggior parte annuncia che la terapia è un requisito e dice che è la loro ragione per partecipare. Quasi tutti i terapeuti che ho letto sulla deriva nel fare supervisione. Il tirocinante dice al terapeuta di un cliente difficile e il terapeuta dà comprensione o consiglio ma mai, per quanto posso dire, interpreta la storia come una metafora di ciò che sta accadendo nella terapia. Inoltre, per quanto posso dire, nessun terapeuta ha mai detto a un tirocinante che non possono lavorare insieme se non riescono a trovare un obiettivo psicologico, e nessun terapeuta ha mai impegnato un tirocinante in una vera terapia indicando a turno comportamenti che potrebbero interferire con la negoziazione della realtà da parte del paziente. Certamente mi chiedo se questi terapeuti stiano anche vedendo pazienti ambulatoriali regolari in rapporti di convenienza piuttosto che in relazioni progettate per cambiare il comportamento o la psicologia del paziente.
