Ogni 10 anni, gli oncologi devono sostenere un esame di ricertificazione per assicurarsi di essere aggiornati sugli ultimi progressi nel loro campo. Questo è particolarmente importante nelle aree in cui la ricerca procede velocemente; e si spera che il cancro sia una di quelle aree.
In alcune aree del trattamento del cancro, molto, infatti, è cambiato negli ultimi 10 anni. Ci sono stati progressi sorprendenti, ad esempio, nel trattamento del melanoma, anche se, non molto tempo fa, gli oncologi che hanno affrontato la malattia non hanno maturato una grande pratica perché i loro pazienti sono morti così rapidamente.
Ma altri tumori si sono dimostrati testardi, in particolare il cancro del pancreas. Il tumore al pancreas rimane infame per aver preso la vita dei pazienti più rapidamente di qualsiasi altro tumore solido ed è una delle forme più mortali della malattia. Secondo il recente rapporto del Cancer Statistics del 2016, quest'anno ci saranno 53.070 nuovi casi di tumore al seno negli Stati Uniti e il pancreas e 249.260 nuovi casi, ma il numero di decessi causati da ciascuno sarà all'incirca uguale a 41.780 e 40.890, rispettivamente .
Il fatto che il numero di decessi per cancro al pancreas previsto supererà (leggermente) le morti per cancro al seno nonostante il più basso tasso di diagnosi rispecchi il triste tasso di sopravvivenza dei pazienti con cancro al pancreas, che si attesta ad un abissale 10% dopo soli cinque anni. Questo rende il cancro del pancreas la terza principale causa di decessi correlati al cancro negli Stati Uniti dietro al cancro del polmone e del colon, una grande parte dei quali può essere prevenuta non fumando e ottenendo colonscopie regolari.
I pazienti con cancro al pancreas si trovano quindi di fronte a due domande: la mia malattia si è diffusa dal pancreas a un altro organo? E se non si è diffuso, il mio chirurgo può eseguire la chirurgia terapeutica? L'intervento, noto come procedura Whipple, rimuove parte del pancreas, parte dell'intestino tenue e l'intera cistifellea. Se non ci sono prove che il cancro si sia diffuso e il chirurgo abbia talento, c'è ragione di sperare. Se la malattia si è diffusa, la cosa migliore che un paziente può fare è iscriversi a una sperimentazione clinica nel tentativo di aiutare i futuri pazienti. Sfortunatamente, meno del 20 percento dei pazienti è idoneo per un intervento chirurgico.
Nel 2010, la giustizia della Corte Suprema Ruth Bader-Ginsburg è stata una di quelle "fortunate" che avevano sia un tumore pancreatico che non si era diffuso e un chirurgo super talentuoso. Oggi, nel 2016, il giudice Ginsburg non è solo il famigerato RBG, ma anche un raro sopravvissuto di cinque anni.
Eredità genetica
Un raggio di speranza nel trattamento del cancro del pancreas si trova nell'area della genetica. Una migliore comprensione delle cause genetiche della malattia può portare a una migliore prevenzione e forse, forse, a nuove terapie.
I geni del cancro mutato che aumentano il rischio di cancro del pancreas formano una zuppa alfabetica: APC, ATM, BRCA2, CDKN2A, LKB1, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PRSS1, STK11, TP53 e altro. I pazienti che ospitano una di queste mutazioni possono scegliere di sottoporsi a esami di ecografia e risonanza magnetica endoscopica frequenti nello sforzo di individuare gruppi precancerosi di cellule o almeno di prendere il tumore abbastanza presto per essere curati con la chirurgia. Questi stessi individui sanno anche di evitare i fattori di rischio del cancro ambientale del pancreas, principalmente alcol e tabacco. Alcuni dei pazienti ad alto rischio – quelli con queste mutazioni e una storia familiare della malattia – stanno ora avendo i loro pancreas rimossi preventivamente. Poiché il pancreas è responsabile della produzione di insulina, queste persone scelgono di vivere con il diabete per evitare la possibilità di una morte precoce.
Non sappiamo ancora come sia probabile che qualcuno con una mutazione in un gene rilevante sviluppi il cancro al pancreas, ma quando le mutazioni sono accoppiate con la storia familiare (o la sua mancanza), è più facile fare previsioni. Ad esempio, se la famiglia ha molti membri ma nessuna storia di cancro al pancreas, il rischio associato alla mutazione è ridotto.
Recentemente, Robert Grant e colleghi hanno riportato sulla rivista Gastroenterology che, in assenza di una storia familiare nota di cancro al pancreas, almeno il 4% dei pazienti presenta mutazioni nei geni del cancro che possono mettere a rischio la loro famiglia e altre forme di cancro come colon, seno, ovarico e melanoma. Sapendo questo, possono scegliere azioni aggiuntive per prevenire quei tumori (aspirine giornaliere, colonscopie precedenti e più frequenti e persino interventi profilattici).
Prevenzione e trattamento
È allettante pensare che con la conoscenza genetica, saranno scoperti più tumori pancreatici prima che si diffondano e i chirurghi saranno in grado di curare più pazienti come il giudice Ginsburg. Potremmo vedere i progressi nella diagnosi precoce o nella prevenzione di questa orribile malattia nei prossimi dieci anni? Potremmo aumentare il tasso di sopravvivenza? Oppure potremmo utilizzare le nostre nuove conoscenze genetiche per comprendere meglio la biologia del cancro al pancreas e sviluppare farmaci migliori?
Attualmente sono in corso molte ricerche per aiutare coloro che hanno questa malattia e c'è una reale possibilità che i prossimi dieci anni saranno il decennio per il cancro del pancreas sopravvissuto. Ad esempio, un recente studio per pazienti oncologici con mutazioni BRCA, riportato l'anno scorso da Bella Kaufman e colleghi nel Journal of Clinical Oncology, ha scoperto che un nuovo farmaco approvato dalla FDA denominato Olaparib ha aiutato i pazienti affetti da cancro al pancreas che portano mutazioni BRCA in modi raramente vedere.
Olaparib è il primo della famiglia di farmaci approvati dalla FDA per il trattamento del cancro che inibiscono la polimerasi -ribuzione di poli (ADP) (abbreviata come PARP). L'attività dell'enzima PARP è stata scoperta negli anni '60 e negli anni '80 l'idea che inibire la PARP potesse promuovere gli effetti della chemioterapia antitumorale. Questa idea è nata perché gli scienziati hanno scoperto che l'enzima PARP ha riparato il DNA spezzato, come una società elettrica chiamata a riparare i cavi abbattuti dopo una tempesta. Molti tipi di chemioterapia si comportano come tali tempeste nel corpo poiché danneggiano anche il DNA. Inoltre, ogni giorno, ogni cellula umana sperimenta le interruzioni del DNA riparate da PARP. Le cellule incapaci di riparare abbastanza di queste rotture di DNA muoiono. Senza PARP per riparare il DNA, la chemioterapia può uccidere le cellule tumorali in modo più efficace.
Le cellule normali muoiono meno delle cellule tumorali perché hanno sistemi di riparazione di backup che mancano a molte cellule tumorali. Ad esempio, i tumori con mutazioni BRCA non sono in grado di correggere alcuni tipi di rotture complesse in entrambi i filamenti di DNA. Quando sono necessarie riparazioni su un solo filo, di solito sono facili da sistemare perché le informazioni sul normale filamento di DNA possono essere copiate. Quando l'attività dell'enzima PARP viene bloccata con un inibitore come Olaparib, il danno al DNA a singolo filamento può trasformarsi in danni più gravi a doppio filamento. Il compito delle proteine BRCA (o di altre proteine di riparazione) è di riparare queste interruzioni a doppio filamento. Tuttavia, nei tumori che hanno perso la funzione BRCA, le cellule tumorali non possono riparare le rotture del DNA a doppio filamento e quindi muoiono. Pertanto, una volta trattata con un inibitore di PARP, una cellula tumorale con sistemi di riparazione difettosi non è in grado di riparare se stessa dopo la chemioterapia che danneggia il DNA e muore mentre le cellule normali circostanti riparano il loro DNA e sopravvivono.
Anche se un paziente con carcinoma ovarico non ha una storia familiare di cancro, ora le offriamo un test genetico per diversi geni tra cui BRCA1 e BRCA2. Con rapporti come quello di Grant e colleghi, presto faremo lo stesso per i malati di cancro al pancreas. Più impariamo sulla predisposizione genetica, più impariamo a capire perché il cancro si sviluppa. Con questa comprensione, aumentano le nostre possibilità di migliorare la nostra capacità di prevenire e curare i tumori del pancreas.
Quindi se il melanoma metastatico era il vecchio cancro del pancreas, forse il cancro del pancreas è il nuovo cancro ovarico. Proprio come offriamo di rimuovere preventivamente le ovaie e le tube di Falloppio in pazienti ad alto rischio di cancro ovarico perché non possiamo contrarre il cancro alle ovaie in tempo utile per curarlo, è giunto il momento di offrire la stessa opzione per quelli a più alto rischio per il pancreas cancro. La nostra capacità di trovare e combattere il cancro prima che si diffonda non è proprio lì. Anche se vivere senza ovaie, o peggio, senza un pancreas, è pieno di sfide fisiche, ai pazienti ad alto rischio dovrebbe essere data l'opzione.
Ritornando al nostro precedente confronto con il carcinoma mammario, la rimozione del pancreas potrebbe avere paralleli con l'antica mastectomia radicale. Questo vecchio intervento prevedeva la rimozione di uno o entrambi i seni, nonché i muscoli linfatici del petto e le ascelle sottostanti. I chirurghi si sono poi spostati verso la mastectomia radicale modificata, che rimuoveva ancora i linfonodi ma lasciava il muscolo da solo. E ora i chirurghi semplicemente rimuovono il tumore con margini che sono liberi dalle cellule tumorali e campionano i linfonodi regionali "sentinella" piuttosto che rimuovere tutto ciò che riescono a trovare. I progressi spesso stanno imparando quanto poco intervento possiamo eliminare per prevenire o curare un cancro.
Anche se gli ultimi dieci anni hanno spostato molti esiti del cancro in reami una volta irraggiungibili e intoccabili, per i pazienti con cancro al pancreas avanzato la prospettiva rimane tutelata. Verranno migliori prospettive per i malati di cancro al pancreas, ma non sappiamo ancora quando o come. Dopo tutto, dieci anni fa, gli oncologi avrebbero detto lo stesso per i pazienti con melanoma avanzato.
Come i buoni scienziati, i pazienti con cancro al pancreas stanno trovando il modo di prosperare mentre i nuovi dati vengono raccolti e trasformati in conoscenza utile. Sebbene gli scienziati abbiano bisogno del tempo per imparare ciò che non sappiamo, e quindi, con studi ben disegnati, acquisiscono nuove conoscenze, ci saranno progressi inaspettati dai luoghi più imprevedibili.
