PTSD e DSM-5, parte 2

La scorsa settimana ho pubblicato la prima parte della mia intervista con il Dr. Friedman, fondatore ed ex direttore esecutivo del Centro nazionale per il disturbo da stress post-traumatico e professore di psichiatria e di farmacologia e tossicologia presso la Geisel School of Medicine di Dartmouth. Il Dr. Friedman è stato membro del gruppo di lavoro sui disturbi d'ansia DSM-5 dell'American Psychiatric Association (APA) e presidente del gruppo di lavoro sub-traumico traumatico e dissociativo. Gli ho chiesto del suo lavoro per il gruppo di lavoro secondario DSM-5.

Ecco la seconda parte della nostra intervista.

Fonte: va.com

Dr. Jain: Una cosa che ho notato è che c'è un presupposto fondamentale sul DSM-5 che viene dimenticato: è un manuale destinato a essere utilizzato da persone che hanno una formazione clinica specifica. Ciò che mi spaventa è quando vedo persone che trovano pezzi del DSM-5 e che diagnosticano se stessi (o altri) quando non hanno una tale formazione. Puoi commentare?

Dr. Friedman: hai ragione. Il DSM-5 è un manuale in corso sotto l'egida dell'American Psychiatric Association. La diagnosi dovrebbe essere fatta solo da persone qualificate per fare diagnosi. Questo è il motivo per cui le persone frequentano la scuola di medicina, sia che facciano una diagnosi psichiatrica o una diagnosi chirurgica o una diagnosi pediatrica. I criteri diagnostici servono a guidare le persone qualificate a poter fare distinzioni diagnostiche. L'intera ragione per farlo è che la diagnosi A può essere meglio servita dal trattamento A, e la diagnosi B può effettivamente avere risultati migliori se si utilizza il trattamento B.

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Queste distinzioni sono estremamente importanti e hai bisogno di un professionista per realizzarle. D'altro canto, penso che sia importante e utile per i laici, i responsabili politici, i giornalisti e i familiari di avere qualche idea sulle diagnosi specifiche in modo che se loro, o una persona cara, espongono una serie specifica di sintomi, può rivolgersi a un professionista qualificato per vedere se sono corretti o meno.

Dr. Jain: Ci sono crescenti lamentele sul fatto che il PTSD sia sottovalutato nella nostra società e forse troppo diagnosticato nei nostri ospedali. Penso che le persone che non sono adeguatamente qualificate potrebbero fare la diagnosi. Esiste un'enorme quantità di variabilità nell'addestramento alla salute mentale dei medici in tutto il sistema ospedaliero. Un classico esempio in cui mi imbatto in ogni momento è quando qualcuno ha pensato che solo perché qualcuno ha servito in una zona di guerra, devono avere PTSD. Sappiamo che è un'ipotesi erronea. In realtà, è vero il contrario. La maggior parte delle persone che hanno prestato servizio in una zona di guerra non svilupperà PTSD. Io sono curioso. Pensi che sia troppo enfatizzato e troppo diagnosticato, e se sì, quali pensi che potrebbero essere le ragioni?

Fonte: Immagine: Wikimedia Commons, Tkgd2007

Dr. Friedman: Ci sono diversi contesti in cui viene usato il termine PTSD. C'è il modo in cui tu ed io abbiamo discusso in merito ai criteri diagnostici DSM-5 molto rigidi. C'è anche il contesto di salute pubblica. Ad esempio, a seguito di un attacco terroristico, sappiamo che il rischio di sviluppare PTSD o altri problemi è aumentato, quindi ha senso cercare PTSD. Ma abbiamo bisogno di guardare con strumenti molto precisi e con persone ben addestrate che fanno quella diagnosi. Abbiamo misure di screening, come lo schermo PTSD di cure primarie (PC-PTSD), ma è qui che deve iniziare la valutazione diagnostica, non dove dovrebbe essere concluso.

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Quindi, se una persona entra e dice: "Sto avendo terribili incubi riguardo all'omicidio di cui sono stato testimone ieri." Bene, è normale durante l'immediato dopo un evento traumatico. La maggior parte delle persone avrà sintomi di PTSD dopo aver sperimentato un tale evento, che di solito si dissiperà. In tal caso il clinico può essere rassicurante, ma dovrebbe anche avvertire il paziente che se tali sintomi persistono, è necessaria un'ulteriore valutazione.

Penso che uno dei ruoli principali che noi clinici svolgiamo è che siamo insegnanti. Quando qualcuno entra nel nostro ufficio, dobbiamo renderlo un momento insegnabile. Non mi infastidisce se qualcuno entra e lui o lei è una persona riflessiva che ha guardato su Internet, forse ha letto il tuo blog e ha detto: "Penso di avere PTSD". Va bene con me. Il mio lavoro è fare un'attenta valutazione e validare o confutare tale assunto. È mia responsabilità dire loro perché fanno o non hanno PTSD e quindi consigliare ciò che dovrebbero fare.

Penso che a volte ci sia una corsa al giudizio. È certamente ragionevole per un medico che ha visto un paziente traumatizzato, porre la domanda, è questo PTSD? Ma poi devono seguire un'attenta valutazione diagnostica o indirizzare il paziente a un professionista della salute mentale che effettuerà la valutazione diagnostica.

Abbiamo sviluppato la PTSD Scale (CAPS) amministrata dal clinico, che è il gold standard per fare una diagnosi. Il CAPS deve essere somministrato esclusivamente da un medico specializzato. Non è qualcosa che puoi assumere un laureato da fare. L'importante è che i CAPS abbiano ancore comportamentali. Se un paziente ha detto "Non sto dormendo bene", vuoi dire "Quante ore di sonno stai ricevendo? Cosa ti sveglia? Quando stai dormendo? Quando non dormi? "Solo un clinico qualificato avrà la consapevolezza, l'allenamento e l'abilità per utilizzare veramente questi criteri diagnostici nel modo in cui sono destinati ad essere utilizzati.

Dr. Jain: hai sollevato questo punto sugli schermi PTSD positivi. A volte, penso ci sia una percezione errata che, poiché è uno schermo positivo, significa automaticamente che qualcuno ha il DPTS. Un altro problema è che, come sapete, abbiamo una carenza di professionisti della salute mentale in tutto il paese. A volte, penso che il PTSD venga diagnosticato eccessivamente perché non ci sono abbastanza professionisti della salute mentale per vedere i pazienti quando sono positivi allo screening.

Dr. Friedman: Voglio dire qualcosa sugli schermi. Quello che molte persone non capiscono è che gli schermi sono progettati per essere distorti verso falsi positivi. Quello che vuoi fare con uno schermo è includere tutte le persone che potrebbero avere la diagnosi, sia che si tratti di pressione alta, cancro cervicale, PTSD ecc. L'aspettativa con lo schermo è che molte delle persone che sono state testate positivamente sono non avrò la diagnosi. Non vuoi lasciare fuori nessuno che potrebbe.

Dr. Jain: Come hai detto tu, interpretare quello schermo – questo è il pezzo che sento a volte contribuisce a questa enfasi eccessiva della diagnosi.

Dr. Friedman: Comprende l'utilità e i limiti dello schermo o di uno strumento di self-report. Abbiamo alcuni strumenti di valutazione davvero validi per la salute mentale. Abbiamo il PCL e il PHQ-9. Di nuovo, queste sono tutte auto-segnalazioni. Non hanno ancore comportamentali come il CAPS (che è un'intervista strutturata amministrata da un clinico esperto). Ad esempio, se un paziente controlla un quattro e dichiara: "Sto avendo un sonno terribile", il clinico deve usare le ancore comportamentali per approfondire e chiarire esattamente cosa significa quell'individuo. I quattro di una persona potrebbero essere i due di qualcun altro.

Dr. Jain: qualche pensiero finale?

Dr. Friedman: Non abbiamo interesse a preservare la diagnosi del DSM-5 in perpetuo. Se ci sono dati migliori che arrivano, è grandioso. Se il DSM-5 ha sollevato domande che hanno motivato le persone a generare quei dati, anche questo è grandioso. Questo è ciò che è scienza e scienza clinica. Penso che sia un importante problema contestuale che spesso le persone mancano.

Copyright: Shaili Jain, MD. Per ulteriori informazioni, consultare i blog di PLOS.