Il confine diagnostico tra Disturbo Depressivo Maggiore e Disturbo Bipolare II è uno dei più difficili e anche uno dei più importanti in psichiatria. Difficile (e intrinsecamente almeno in qualche modo arbitrario) perché la distinzione si fonda completamente su come si definisce un episodio ipomaniacale. Importante perché la scelta della diagnosi determina approcci terapeutici molto diversi che possono portare a risultati e effetti collaterali radicalmente diversi.
Il DSM 5 sta valutando un'ulteriore espansione del disturbo bipolare, ma sfortunatamente non ha effettuato un calcolo accurato dei suoi rischi e benefici. Per rimediare a questo deficit, ho invitato la valutazione del professor Mark Zimmerman della Brown University. Ha raccolto e analizzato dati sistematici su un numero molto elevato di pazienti e ha esaminato attentamente la letteratura disponibile.
Il Dr Zimmerman scrive: "I critici del DSM-IV temono che il suo requisito di almeno quattro giorni per definire un episodio ipomaniacale sia troppo lungo e suggerisca di ridurlo a due giorni, in modo da raccogliere individui attualmente esclusi dalla diagnosi bipolare. La loro affermazione si basa su risultati clinici ed epidemiologici che suggeriscono che le persone con livelli sottosoglia di patologia bipolare differiscono da depressione unipolare in comorbilità, personalità, storia familiare e corso longitudinale ".
"Espandere i criteri diagnostici per il disturbo bipolare porta con sé il potenziale beneficio di raccogliere i veri pazienti bipolari che sono attualmente mancati. I sostenitori dell'abbassamento della soglia di durata enfatizzano i costi delle mancate diagnosi – sotto prescrizione di farmaci stabilizzatori dell'umore, un aumento del rischio di cicli rapidi e maggiori costi di cura ".
"Ma un approccio più equilibrato verso la questione su dove impostare la soglia diagnostica riconosce anche le conseguenze negative delle diagnosi false positive, in particolare il sovra-trattamento con farmaci non necessari e la conseguente esposizione all'aumento di peso e ai suoi rischi medici".
"Tenere presente che nella pratica clinica i pazienti vengono seguiti nel tempo e i medici non aderiscono rigidamente alle regole diagnostiche del DSM-IV. Mentre la sottodiagnosi dovuta a una durata insufficiente è una possibilità teorica, è probabile che i pazienti con episodi ipomaniacali sottosoglia saranno, nel corso del trattamento, in definitiva diagnosticati con disturbo bipolare e trattati di conseguenza. "
"Le false diagnosi negative sono quindi molto più facili da correggere rispetto alle diagnosi false positive, che tendono ad essere durature e difficili da annullare. È sempre più difficile togliere la diagnosi bipolare una volta fatta piuttosto che aggiungere la diagnosi bipolare una volta che si verifica un nuovo episodio ipomaniacale. È improbabile che il paziente con una diagnosi falsa positiva di disturbo bipolare che sta facendo bene su uno stabilizzatore dell'umore abbia interrotto lo stabilizzatore dell'umore o corregga la diagnosi, anche se il medicinale è del tutto inutile e sta causando un guadagno di peso dannoso. L'assenza di ricorrenti episodi ipomaniacali è erroneamente considerata come successo del trattamento ".
"Qualsiasi abbassamento della soglia bipolare dovrebbe essere supportato da una forte evidenza da studi di follow-up prospettici secondo cui gli individui con bipolarità sottosoglia sono realmente ad alto rischio per lo sviluppo di disturbo bipolare. I quattro studi disponibili indicano che sebbene la bipolarità sottosoglia sia un fattore di rischio per l'emergenza futura del disturbo bipolare, la grande maggioranza degli individui non sviluppa disturbo bipolare durante i 10-20 anni di follow-up. Questi risultati non forniscono alcun supporto reale per ridurre il requisito di durata. "
"La prova più evidente a sostegno dell'ampliamento della definizione di disturbo bipolare sarebbe naturalmente la dimostrazione che gli stabilizzatori dell'umore sono utili nelle presentazioni sottosoglia. Ma non c'è un singolo studio controllato sull'efficacia degli stabilizzatori dell'umore in questa situazione. Non ha senso ridurre la soglia bipolare in assenza di una ricerca controllata che stabilisca che ciò migliorerà l'efficacia del trattamento, specialmente dal momento che sappiamo che il cambiamento aggiungerà un notevole carico di effetti collaterali ".
"Esiste già un sostanziale problema di falsi positivi con i criteri esistenti del DSM-IV che richiedono una durata di quattro giorni per l'ipomania. Abbassare ulteriormente la soglia per gli episodi ipomaniacali probabilmente aumenterà la sovra-diagnosi e il sovra-trattamento del disturbo bipolare. Più inquietante, non ci sono studi sul potenziale impatto che il requisito di durata più breve avrebbe sulla diagnosi e sui risultati nella pratica clinica del mondo reale. "
"Va anche notato che spesso è estremamente difficile diagnosticare un vero episodio ipomaniacale. Questo è particolarmente vero quando l'uso di sostanze fa parte dell'immagine. E qualcuno che è depresso molto può confondere periodi di umore normale con l'essere alto. Anche episodi transitori di labilità emotiva in disturbo borderline di personalità possono essere confusi con episodi ipomaniacali.
Abbreviare la durata a soli due giorni renderà ancora meno affidabile la diagnosi elusiva di un episodio ipomaniacale. "
"È meglio essere cauti e avere prove molto più forti prima di fare un cambiamento che avrà conseguenze sconosciute e probabilmente molto dannose".
Grazie dott. Zimmerman per aver fornito questa analisi ben ponderata e completa dei rischi / benefici.
Nel complesso, le proposte del DSM 5 falliscono in modo consistente su quattro fronti: 1) la loro enfasi esclusiva sull'eliminazione della diagnosi mancata con una concomitante mancanza di preoccupazione per l'iper-diagnosi falsa positiva; 2) il loro abbandono dei rischi quando si considerano i benefici; 3) la loro indifferenza alle aspettative storiche riguardo all'affidabilità e, 4)) la mancanza di supporto empirico a suggerimenti che possono avere profonde conseguenze nella vita reale.
C'è stato un raddoppio nel rapporto tra bipolare e depressione unipolare dal DSM IV. Parte di questa crescita è stato il risultato atteso dell'introduzione di Bipolar II come nuova diagnosi nel DSM IV. Alcuni sono stati causati dal massiccio marketing delle case farmaceutiche con conseguenti abitudini diagnostiche e di prescrizione, specialmente nelle pratiche di assistenza primaria.
Il DSM 5 dovrebbe promuovere una diagnosi più attenta del disturbo bipolare, non un'ulteriore espansione imprudente.
