Rilassati: non sei bipolare

Non ho conosciuto National Public Radio (NPR) per seguire da vicino le riunioni annuali della American Psychiatric Association (APA). Forse l'ho mancato, ma non ho notato che Carl Kasell girovagava per le 15 convention che ho frequentato. Di qui la mia sorpresa per ascoltare un rapporto del 6 maggio 2008 intitolato "Studio: medici che sovrastano il disturbo bipolare". L'intervistatore ha descritto uno studio presentato al recente incontro annuale dell'APA dai ricercatori psichiatrici della Brown University in cui circa il 50% dei pazienti con diagnosi di disturbo bipolare da parte di psichiatri della comunità, dopo un attento riesame da parte di psichiatri di ricerca, si riteneva che non rispondessero alle definizioni del disturbo bipolare del DSM-IV. Quindi, il disturbo bipolare viene sovradiagnosticato.

Questo sembra semplice e degno di reportage; dopotutto, si può incolpare l'industria farmaceutica per aver esasperato questa diagnosi, come con molti altri, per vendere i loro veleni nocivi, creando profitti per Wall Street, indipendentemente dall'aumento di peso, dal diabete e da altri effetti collaterali sofferti su Main Street . Così è andato il resoconto – anche se con un po 'di tempo concesso in un secondo momento ai ricercatori sul disturbo bipolare che ha avvertito che la malattia è difficile da diagnosticare, e che molti pazienti sono anche mal diagnosticati con altre condizioni.
Ho avuto l'opportunità di vedere lo studio descritto nel pezzo mesi prima dell'APA, in un'altra conferenza di ricerca, e ho dato ai ricercatori il feedback che sto per scrivere qui. Potrebbe essere che ho torto; o potrebbe essere che la critica sia difficile da ascoltare. In ogni caso, rischierò di ripetere il mio punto di vista, poiché ritengo che vi sia un grave errore scientifico qui.

Cosa c'è di sbagliato nello studio Brown? Sembra una semplice sovradiagnosi. Beh, può rappresentare una diagnosi errata , ma se la diagnosi è eccessiva deve essere mostrata in un altro modo. Overdiagnosis significa che è fatto più di altri: dove è il gruppo di controllo che è sottodiagnosticato, e erroneamente etichettato bipolare, al contrario? Non c'era nessuno.

Forse ancora più importante – e questa è la critica che ho fatto direttamente ai ricercatori, senza alcun evidente risultato – lo studio ha confuso l'affidabilità e la validità, due termini che necessitano di una definizione. Affidabilità significa (in questo caso) che due medici chiamano una malattia (ad esempio, disturbo bipolare) la stessa cosa; ciò che chiamano può essere giusto o sbagliato (le loro definizioni possono o non possono essere corrette) ma almeno sono d'accordo su come chiamarlo (le loro definizioni). La validità riguarda se le loro definizioni sono giuste o meno.

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Questo studio ha valutato l'affidabilità – in che misura i medici concordano – non la validità – la frequenza con cui i medici sbagliano.

In altre parole: questo studio mostra che quando le persone vengono chiamate bipolari, non ne hanno la metà del tempo. (Lo stesso vale per tutte le condizioni psichiatriche, vedi sotto). Ma molti altri studi dimostrano che quando le persone hanno effettivamente disturbo bipolare, non vengono diagnosticate circa la metà del tempo.

Questo è il problema, quindi: c'è disaccordo sulla diagnosi del disturbo bipolare, ma rimane ancora sotto diagnosticato, non sopra diagnosticato.

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Ora la spiegazione:

Gli studi di affidabilità iniziano con un gruppo di diagnosi, che possono essere corrette o meno, come nello studio Brown. Questo gruppo di pazienti è stato visto come bipolare dai clinici. Quindi i ricercatori (o un secondo gruppo di medici) riesaminano gli stessi pazienti con quello che è il nostro gold standard corrente (un colloquio diagnostico di ricerca con i criteri del DSM-IV). Erano in disaccordo circa il 50% delle volte. Sembra pessimo. Ma l'affermazione che rappresenta la diagnosi eccessiva del disturbo bipolare si arenava sul fatto che tali dati esistessero anche con risultati simili quando la diagnosi iniziale da parte dei medici è depressione unipolare, o schizofrenia, o alcolismo, o disturbo ossessivo-compulsivo, o (per quella materia) insufficienza cardiaca congestizia. Nella pratica clinica del mondo reale della psichiatria (e molto della medicina), i dottori spesso non sono d'accordo. L'affidabilità delle diagnosi cliniche per qualsiasi diagnosi psichiatrica è raramente superiore al 50%. In un ampio studio su base comunitaria (lo studio dell'Area di Bacino Epidemiologico, ECA), l'affidabilità delle diagnosi psichiatriche variava dal 5-35%. Pertanto, tutte le diagnosi vengono sovradimensionate!

Ma anche questa conclusione è sbagliata. Per reclamare la diagnosi sbagliata (sopra o sotto), dobbiamo rivendicare la validità . Dobbiamo sapere se la diagnosi è valida o meno, prima di poter dire se è in eccesso o sottodiagnosticata. Abbiamo bisogno di iniziare con una diagnosi valida del disturbo bipolare, e quindi di valutare le diagnosi passate del clinico per vedere se avevano ragione – non il contrario, come è stato fatto nello studio Brown (e in effetti nella maggior parte degli studi che affermano la sovradiagnosi).

Ecco la prova della sottodiagnosi: un campione bipolare validamente diagnosticato sarebbe stato diagnosticato, in parte, come se avesse avuto altre condizioni da parte dei medici del passato. Ecco una prova di sovradiagnosi: un campione bipolare validamente diagnosticato sarebbe stato diagnosticato, quasi sempre, come un disturbo bipolare da parte di medici del passato, e diagnosticato validamente altre condizioni (come la schizofrenia o la depressione unipolare) sarebbe stato diagnosticato, in parte, come se avesse bipolare disordine da parte dei medici del passato.

Questo è il modo per farlo: ancora non è mai stato fatto uno studio simile che mostri una diagnosi eccessiva del disturbo bipolare. Al contrario, alcuni studi di questo tipo sono stati condotti e mostrati sottodiagnosi del disturbo bipolare e sovradiagnosi della schizofrenia, depressione unipolare o ADHD. In questi studi, solo il 40% circa delle persone con disturbo bipolare riceve tale diagnosi nonostante ripetuti episodi maniacali. Vengono diagnosticate erroneamente con le altre condizioni, ricevono i farmaci sbagliati (antidepressivi, stimolanti o antipsicotici invece degli stabilizzatori dell'umore) e conducono vite miserabili per, in media, un decennio, vedendo più di 3 psichiatri, prima che vengano diagnosticati correttamente.

I medici possono chiamare condizioni bipolari che non sono bipolari, così come chiamano condizioni di insufficienza cardiaca congestizia che non sono insufficienza cardiaca congestizia (inaffidabilità), ma anche coerentemente e dimostrabilmente falliscono nel diagnosticare il disturbo bipolare quando esiste, mentre diagnosticano altre condizioni (come la depressione o ADHD) non solo in coloro che li hanno, ma in quelli che hanno il disturbo bipolare (sottodiagnosi).

La mia esperienza supporta la letteratura scientifica appena descritta: ho visto circa un migliaio di pazienti nell'ultimo decennio, e ho visto le loro vite girarsi quando hanno sbagliato a prendere i farmaci sbagliati e ottenere quelli giusti.

Questa avversione verso il disturbo bipolare è una questione di interesse culturale. È un fatto storico, degno di nota, che il disturbo bipolare in genere non è stato comunemente diagnosticato. Fu descritto per la prima volta 150 anni fa dalla psichiatria francese e poi tedesca (specialmente Emil Kraepelin, nella foto), come è ora. (NB: non c'erano aziende farmaceutiche funzionali in quell'epoca).

Ma per gran parte del 20 ° secolo, il disturbo mentale più comunemente diagnosticato, di gran lunga, era la schizofrenia. Negli anni '50, ad esempio, quando furono sviluppati i primi antidepressivi, l'industria farmaceutica era relativamente disinteressata, perché si riteneva che la schizofrenia fosse molto più diffusa. È seguito un mezzo secolo di interesse per la depressione – e continua: la depressione ha ricevuto sempre maggiore attenzione e sono stati sviluppati e commercializzati un gran numero di farmaci.

Il disturbo bipolare rimase orfano, con un singolo farmaco generico – il litio – che era difficilmente commercializzato e usato di rado. Fino all'ultima decade, altri stabilizzatori dell'umore non erano stati provati o commercializzati, e ora che viene data loro una certa attenzione, accademici e medici scettici sollevano preoccupazioni. Resta il fatto, tuttavia, che nonostante sia comune quanto la schizofrenia (probabilmente di più), e forse un terzo come la depressione, i fondi di ricerca e gli studi scientifici sul disturbo bipolare rappresentano un quinto o meno di ciò che è speso, o pubblicato in, o schizofrenia o depressione unipolare. Forse quattro farmaci ora si qualificano come stabilizzatori dell'umore, rispetto a più di tre volte più antipsicotici o antidepressivi, rispettivamente. Ci sono circa venti centri di ricerca sul disturbo bipolare nelle università americane, contro le centinaia per la schizofrenia o la depressione separatamente. L'industria farmaceutica inizia la ricerca su molti farmaci in modelli animali di depressione o psicosi, ma quasi mai mania; quindi i farmaci sono raramente sviluppati specificamente per il disturbo bipolare.

Troppa attenzione sembrerebbe essere l'ultimo problema con il disturbo bipolare.

Piuttosto, sembra esserci una resistenza culturale all'intero concetto, mentre la depressione o addirittura la schizofrenia sembrano essere state più appetibili per ricercatori, medici e pubblico. Inoltre, forse l'affermazione della sovradiagnosi in sé è attraente: le persone in genere vogliono sentirsi dire che sono meno malate, piuttosto che più. E gli attacchi all'industria farmaceutica, sebbene spesso validi, seguono facilmente quello che sembra essere diventato uno sport sudorifico.

Per riassumere: Inaffidabilità, sì (come la maggior parte delle malattie psichiatriche); sovradiagnosi, no (a differenza di molte altre malattie psichiatriche) – un secolo e mezzo dopo, e ancora contando.