Un mistero della schizofrenia risolto?

Uno dei misteri permanenti nei circoli di ricerca sulla schizofrenia è stata la disparità nei risultati tra i pazienti schizofrenici nei "paesi in via di sviluppo" e quelli nei paesi "sviluppati". Il mistero sorse nel 1979 quando gli investigatori dell'Organizzazione Mondiale della Sanità annunciarono che, in uno studio di cinque anni, i pazienti nei paesi in via di sviluppo erano migliori di quelli negli Stati Uniti e in altri paesi "sviluppati". Un secondo studio ha poi prodotto gli stessi risultati sorprendenti. Nei paesi in via di sviluppo, i ricercatori dell'OMS hanno concluso che i pazienti con schizofrenia godevano di "un risultato sociale eccezionalmente buono", mentre vivere in un paese sviluppato era un "forte predittore" che una persona non si sarebbe mai completamente ripresa.

Ma oggi, secondo un recente rapporto degli investigatori di Eli Lilly che stanno conducendo uno studio su 17.000 pazienti schizofrenici in 37 paesi, questa disparità di risultati è in gran parte scomparsa. E qui, credo, si trova un indizio per risolvere il mistero originale.

Ipotesi dell'OMS

Dopo il primo studio, i ricercatori dell'OMS hanno naturalmente speculato sulle cause della disparità nei risultati, e una delle loro ipotesi era questa: forse i pazienti nei paesi in via di sviluppo erano più rispettosi dei farmaci. Questa ipotesi aveva senso – gli antipsicotici presumibilmente migliorarono i risultati a lungo termine – e così i ricercatori dell'OMS, nel secondo studio, valutarono l'uso dei farmaci. Tuttavia, hanno scoperto che nei tre paesi in via di sviluppo – India, Colombia e Nigeria – solo il 16% dei pazienti veniva regolarmente mantenuto su antipsicotici, rispetto al 61% dei pazienti nei paesi sviluppati. I risultati erano migliori nei paesi in cui i pazienti non venivano regolarmente sottoposti a terapia farmacologica.

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Una volta che i ricercatori dell'OMS hanno avuto questi dati in mano, hanno rivolto la loro attenzione alle differenze culturali come la probabile fonte della disparità nei risultati. Forse i pazienti nei paesi poveri non sono così isolati e sono meglio in grado di trovare lavoro. Ogni pensiero che una variazione nel trattamento medico potrebbe essere la causa della disparità nei risultati è stato per lo più dimenticato. Ma, se torniamo alla loro ipotesi iniziale oggi, sembra giusto sollevare questa domanda a lungo trascurata: è possibile che un paradigma di cura che coinvolge un uso limitato e selezionato di antipsicotici produrrebbe risultati migliori a lungo termine?

La letteratura di risultati per antipsicotici

La torazina fu introdotta nella medicina d'asilo nel 1954, e quindi c'è una storia di 50 anni di studi sugli esiti che possono essere tracciati per determinare come i farmaci influenzano il decorso a lungo termine della schizofrenia. Qui ci sono solo tre delle molte sorprese che si possono trovare in quella storia:

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• Quando Courtenay Harding della Boston University ha studiato i risultati a lungo termine di 168 schizofrenici cronici dimessi dal Vermont State Hospital negli anni '50 e nei primi anni '60, ha scoperto che il 34% è stato recuperato 20 anni dopo. Questo significava che erano "asintomatici e vivevano in modo indipendente, avevano stretti rapporti, erano impiegati o in altro modo cittadini produttivi, erano in grado di prendersi cura di se stessi e conducevano una vita piena in particolare." Tutte le persone in questo gruppo recuperato condividevano una cosa in comune: Tutti avevano "da tempo sospeso l'assunzione di farmaci", ha detto Harding all'APA Monitor . Era un "mito", concluse, che le persone con schizofrenia "devono essere in terapia per tutta la vita".

• Durante la metà degli anni '90, gli studi sulla risonanza magnetica hanno scoperto che gli antipsicotici possono causare il rigonfiamento delle strutture dei gangli basali e del talamo, e il restringimento dei lobi frontali. Poi, nel 1998, Raquel Gur dell'Università della Pennsylvania ha riferito che il gonfiore dei gangli della base e del talamo era "associato a una maggiore gravità dei sintomi sia negativi che positivi". In altre parole, questa ricerca ha dimostrato che i farmaci causano cambiamenti morfologici in il cervello che è associato ad un peggioramento degli stessi sintomi che i farmaci dovrebbero trattare.

• Nel 2007, Martin Harrow riportò i risultati di 15 anni di un gruppo di 64 pazienti schizofrenici che seguiva sin dagli anni '80. Il 40% di coloro che erano fuori medicina erano in fase di recupero (e più del 60% lavorava), mentre solo il 5% di quelli che assumevano antipsicotici erano in recupero (e pochi lavoravano). Solo il 28% di quelli off-med soffriva ancora di sintomi psicotici fine di 15 anni, contro il 64% di quelli ancora in medicina. "Concludo che i pazienti affetti da schizofrenia e non con farmaci antipsicotici per un lungo periodo di tempo hanno un funzionamento globale significativamente migliore di quelli sugli antipsicotici", ha detto Harrow alla riunione annuale 2008 della American Psychiatric Association.

Per lo meno, questi tre studi forniscono supporto all'idea che l'uso selettivo e limitato dei farmaci produrrebbe risultati migliori a lungo termine rispetto a un paradigma di cura "uso continuo per tutti i pazienti".

Due esperimenti

Ora, se volessimo verificare se il diverso utilizzo dei farmaci negli studi dell'OMS fosse una delle ragioni principali della disparità di risultati, vorremmo vedere due esperimenti. Vorremmo che un paese sviluppato utilizzasse gli antipsicotici in maniera selettiva e limitata, e vedere come i loro pazienti sono andati avanti nel lungo periodo. Quindi vorremmo che una nazione in via di sviluppo usasse gli antipsicotici in un modo più completo e osservasse come i loro pazienti sono andati. Fortunatamente, ora abbiamo prove di entrambi i tipi.

Dal 1992, la comunità medica nella regione occidentale della Lapponia, nel nord della Finlandia, utilizza gli antipsicotici in maniera selettiva e cauta. Alla fine di cinque anni, solo circa un terzo dei pazienti psicotici del primo episodio sono stati esposti ad antipsicotici e solo il 20% circa viene regolarmente sottoposto ai farmaci. Si tratta di un tasso di "uso continuo" simile al tasso per i pazienti schizofrenici dei paesi in via di sviluppo nel secondo studio dell'OMS, e qui ci sono gli esiti a lungo termine per i pazienti psicotici del primo episodio della Lapponia occidentale: l'86% lavora o fa ritorno scuola alla fine di cinque anni, e solo il quattordici percento sono in disabilità a lungo termine. Questi risultati sono di gran lunga migliori rispetto alla norma nell'Europa occidentale e nel resto del mondo sviluppato.

Lo studio in corso di Eli Lilly su 17.000 pazienti ambulatoriali di schizofrenia in 37 paesi (in tutte le regioni globali eccetto il Nord America) fornisce la prova del secondo tipo. Il novanta percento dei pazienti arruolati nello studio era stato per un po 'di tempo con antipsicotici (con una durata mediana della malattia di sette anni) e quindi, mentre gli investigatori di Lilly valutavano le loro "caratteristiche di base", stavano esaminando esiti interculturali per i pazienti che erano stati trattati con un paradigma di cura che enfatizzava l'uso regolare dei farmaci. Il trattamento medico è stato pressoché lo stesso per tutti i pazienti arruolati nello studio, e gli investigatori di Eli Lilly hanno concluso che i pazienti nei paesi "in via di sviluppo" e "sviluppati" mostravano una "sostanziale somiglianza" nei loro risultati, che potrebbe essere descritto come piuttosto scarso. . Solo il 19% dei pazienti che entrano nello studio Eli Lilly è stato assunto e il 69% viveva in "alloggi dipendenti". I pazienti erano sintomatici per la maggior parte del tempo e molti erano gravati da effetti collaterali della droga. "Accoppiato con i punteggi dei sintomi, questi dati dimostrano che i pazienti in questa popolazione di studio stanno vivendo un grave fardello di malattia", hanno scritto i ricercatori di Eli Lilly.

In breve, in questo studio di Eli Lilly, la disparità di esiti tra i pazienti nei paesi in via di sviluppo e in quelli sviluppati era scomparsa. I pazienti dei paesi in via di sviluppo non stavano più godendo del "risultato sociale eccezionalmente buono" che avevano nei precedenti studi dell'OMS.

Riassumendo le prove

So che questo post, visto che contraddice la saggezza convenzionale secondo cui i pazienti schizofrenici devono essere sugli antipsicotici per tutta la vita, sembrerà "stravagante" per alcuni lettori. Ma penso che ci sia una traccia coerente di prove qui, e che porti alla conclusione che una differenza nell'uso dei farmaci negli studi dell'OMS è stata una delle ragioni principali per cui i pazienti nei paesi in via di sviluppo sono andati meglio. E se è così, questo ha profonde implicazioni per un modello di cura "best use" oggi.