Antipsicotici nuovi e vecchi

Le case farmaceutiche esercitano troppa influenza sui medici? Una serie di studi riguardanti i farmaci antipsicotici suggerisce che potrebbero, anche se come in molti dibattiti, il diavolo è nei dettagli.

L'ultima ricerca – appare in anticipo sulla pubblicazione nell'American Journal of Psychiatry – riguarda il trattamento di bambini e adolescenti con schizofrenia ad esordio precoce.

Linmarie Sikich, dell'Università della Carolina del Nord, e colleghi in tutto il paese hanno lavorato con 116 ragazzi e ragazze, di età compresa tra 8 e 19 anni, che avevano una grave malattia mentale ma non erano assolutamente suicidi. I pazienti hanno ricevuto un farmaco antipsicotico di seconda generazione, Zyprexa o Risperdal o un farmaco disponibile dal 1975, Moban.

I farmaci più vecchi e molto più economici funzionavano come quelli nuovi; semmai, era più efficace. E Moban non ha causato aumento di peso o sintomi pre-diabetici. I bambini su Zyprexa hanno guadagnato più di 13 sterline, in media – una cifra sorprendente – in otto settimane; in quel poco tempo i bambini su Zyprexa hanno anche mostrato preoccupanti aumenti dei livelli di insulina, colesterolo e lipidi nonché cambiamenti nei test di funzionalità epatica, il tutto indicativo di un rischio per il diabete lungo la strada. I pazienti su Risperdal hanno guadagnato una sterlina a settimana. Il lato negativo di Moban era l'akasthesia moderata o grave – agitazione irrequieta su base neurologica – nel 18% dei soggetti, ma i bambini in ogni gruppo presentavano sintomi neurologici, tra cui un effetto collaterale particolarmente preoccupante, movimenti involontari o discinesia.

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Il nuovo studio estende i risultati di altri recenti studi; tali studi dimostrano che per gli adulti i benefici aggiuntivi dei più nuovi e molto più costosi farmaci antipsicotici sono alquanto modesti. (Anche negli adulti Zyprexa ha provocato i preoccupanti cambiamenti metabolici, e un farmaco più vecchio – nel più grande studio, è stato il Trilafon – ha causato problemi neurologici.) Data la quasi equivalenza dei farmaci, si potrebbe pensare che i medici prescrivessero il farmaci più vecchi. Specialmente nel settore pubblico, dove il contribuente paga il conto, i farmaci meno costosi dovrebbero essere popolari. Ricordo una visita in Tennessee quattro anni fa, in un momento in cui il Governatore stava cercando di limitare l'uso di antipsicotici on-patent, sostenendo che il costo aggiuntivo delle nuove medicine superava l'importo che era stato costretto a tagliare i budget scolastici. Ma i pazienti del centro di salute mentale della comunità statale e della comunità mettono generalmente i pazienti sui nuovi farmaci.

Quindi, sì, sembra che il marketing delle droghe sia stato fin troppo efficace. Ma ci sono anche altre ragioni per il modello di prescrizione. I nuovi antipsicotici potrebbero essere meno propensi a far sentire le persone drogate. Una recensione sul New York Times di ieri cita Michel Greenberg in Hurry Down Sunshine (discusso qui tre settimane fa) su un antipsicotico di prima generazione: "Sulla clorpromazina, il poeta Robert Lowell non è stato in grado di costruire una parola di tre lettere su una bacheca di Scrabble o segui il conteggio delle palle e degli scioperi in una partita di baseball televisiva ".

Molti pazienti sono stati inseriti nei nuovi farmaci prima che gli effetti collaterali metabolici fossero ben documentati; e la maggior parte degli antipsicotici più vecchi – il molindone tende ad essere un'eccezione – anche a causare un aumento di peso. Ma il problema decisivo per molti medici è la tardiva, o tardiva apparizione, discinesia, un terribile disturbo del movimento – può comportare impotenti contrazioni – che a volte compaiono anni dopo che un paziente ha smesso di assumere un farmaco. I medici odiano e temono la sindrome; giustamente o erroneamente, credono che sia associato a sintomi neurologici precoci, come l'akasthesia, associati ai farmaci più vecchi.

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Quando si tratta di farmaci antipsicotici, gli effetti collaterali sono estremamente importanti. In uno studio di 18 mesi che ha testato cinque farmaci, due terzi e tre quarti dei pazienti hanno interrotto le loro cure. Per Geodon e Seroquel, i tassi di interruzione sono stati di circa l'80%. Quando solo un soggetto su cinque assume una medicina, è difficile dire molto sull'efficacia.

L'immagine è chiara ma non perfettamente. I pazienti dovrebbero assumere i farmaci più vecchi – eccetto che i (relativamente) fortunati pazienti che non hanno effetti collaterali metabolici potrebbero preferire quelli più recenti. Se i medici leggono la letteratura sull'esito, prescriveranno una serie più ampia di farmaci e monitoreranno assiduamente gli effetti collaterali. Ciò che viene richiesto è un'assistenza più attenta, un requisito difficile in un sistema medico in cui i pazienti tendono ad essere trattati nei settori pubblico o di assistenza primaria sovraccarichi.

Si scopre che i farmaci che dobbiamo scegliere sono terribilmente imperfetti. Più impariamo sulla schizofrenia, più sembra una collezione di forme correlate di danno cerebrale allo sviluppo. I farmaci eliminano alcuni sintomi e causano altri. Quindi sì, i medici dovrebbero spostare alcuni pazienti, probabilmente molti pazienti, verso farmaci più vecchi ed economici. Ma alla fine, non ci sono scelte allettanti. Qualunque situazione clinica particolare è probabile che sia una questione di ciò che io chiamo "casi difficili fanno cattiva legge".