"Come può il governo farci comprare un'assicurazione sanitaria? Cosa dà loro giusto? "
Seduto alla mia sinistra mentre il nostro aereo correva sopra le nuvole, Elizabeth era chiaramente sconvolta da Obamacare. Si chiedeva perché il disegno di legge dovesse essere così lungo e perché Obama avrebbe approvato un piano che raddoppiasse i costi dell'assicurazione sanitaria. Ma nulla la irritava più del mandato individuale.
Almeno questo è quello che ho pensato fino a quando ho parlato con lei più a lungo, e mi ha rivelato una profonda verità sugli atteggiamenti delle persone verso il mandato e verso Obamacare più in generale: mi ha mostrato che in fondo le piaceva l'idea del mandato, una volta ha realizzato il suo ruolo importante nel raggiungimento degli obiettivi che le persone di tutti i lati dello spettro politico si preoccupano profondamente.
Stavamo volando verso la Carolina del Nord il giorno prima che la Corte Suprema tenesse le sue argomentazioni orali sul piano sanitario di Obama. Elizabeth aveva sentito parlare molto del mandato. Leggeva regolarmente il Wall Street Journal , in parte perché era così rilevante per il suo lavoro nel settore bancario. E le piaceva guardare Bill O'Reilly su Fox News, ma non Hannity, che pensava fosse "troppo estrema". Non era affatto un estremista conservatore. Aveva grandi preoccupazioni per il settore bancario, ad esempio, e come cristiano sentiva fortemente che la disuguaglianza di reddito è un problema morale che nessuna delle parti stava affrontando in modo efficace. Ma lei era solidamente repubblicana, senza dubbio a riguardo, ed era d'accordo con la maggior parte della gente in quel partito politico che Obamacare stava danneggiando l'economia. E soprattutto credeva che il mandato di assicurazione sanitaria fosse "non-americano".
Elizabeth ed io iniziammo a discutere di Obamacare perché mi vide mentre leggevo un diario medico e mi chiesi che cosa, in quanto medico, pensassi alla legge. Le ho detto che insegno a un corso di specializzazione al Duke in materia di politica sanitaria e che conoscevo abbastanza bene questo atto legislativo ampio e complesso, che ho visto avere punti di forza e debolezze quasi inevitabili in una legge così complicata.
Ciò la fece andare avanti per quanto tempo era il conto, e si chiese perché dovesse essere così complessa.
"Bene, diamo un'occhiata a una parte del conto", le dissi in tono professorale. "Il disegno di legge mira a fornire sussidi finanziari per aiutare le persone ad acquistare l'assicurazione, che altrimenti potrebbe non essere in grado di permetterselo. Ciò significa che gli autori del disegno di legge dovevano mettere insieme un elenco di quanto avrebbero sovvenzionato le persone, a seconda di quanti soldi hanno fatto e della dimensione della loro famiglia. La semplice presentazione dei dettagli di tale sussidio richiede molte parole ".
"Ma se è così lungo", si chiedeva Elizabeth, "come è possibile che qualcuno possa leggerlo prima di votare? Penso che dovrebbe esserci una legge che obbliga i legislatori a votare solo sulle banconote che hanno letto, coprite per coprirsi. "
Non le ho chiesto per quanto tempo avrebbe dovuto essere quel disegno di legge. Invece, ho spiegato che la legislazione si arresterebbe in base a tale norma – che i legislatori non hanno il tempo di riversare su ogni parola di ogni legge che votano, ma hanno personale che li aiuti a capire i dettagli, e tendono a concentrarsi sulle fatture che sono nella loro esperienza. Ho spiegato che un membro del Congresso che si è specializzato in, ad esempio, la regolamentazione dell'assicurazione sanitaria avrebbe prestato molta attenzione a questo disegno di legge, facendo affidamento sui suoi colleghi per fargli sapere cosa sta succedendo, per esempio, la prossima legislazione agricola.
Era profondamente insoddisfatta.
Poi si è lamentata di come Obamacare avrebbe raddoppiato il costo della sua assicurazione sanitaria. Le ho chiesto dove l'avesse sentito e perché pensava che sarebbe successo. "Ho letto molte analisi della legge, e nessuno ha previsto nulla di simile a quel tipo di escalation dei prezzi", le dissi. "E perché i democratici avrebbero approvato una legge che avrebbe ferito così tanto la gente?"
Rimase poco convinta.
Non è stata altrettanto convinta di tutti i miei argomenti a favore del mandato di assicurazione sanitaria. Ho spiegato la differenza tra broccoli e assicurazione sanitaria, ad esempio, ma è rimasta preoccupata che il governo avrebbe controllato il comportamento del supermercato. Ho discusso il problema del cavaliere libero: come gli ospedali sono obbligati a offrire cure di emergenza ai pazienti e quindi a pagare per le loro cure se non possono permetterselo da soli e mancano di assicurazione per coprire i costi. In effetti, questo problema del cavaliere libero era la ragione principale per cui la conservatrice Heritage Foundation sosteneva un mandato individuale fin dagli anni '90.
Su una scala di persuasione da 0 a 100, stavo segnando qualcosa come un -11.
Fino a quando Elizabeth non mi ha detto l'unica cosa che era disposta ad ammettere che le piaceva di Obamacare: "Mi piace che non consenta alle compagnie di assicurazione di negare cure a persone con condizioni pre-esistenti".
Finalmente: terreno comune!
Nelle argomentazioni orali della Corte suprema, l'amministrazione Obama ha sostenuto che se il mandato individuale è stato dichiarato incostituzionale, allora la corte non ha bisogno di buttare fuori l'intera legge. Ma credeva che il tribunale avrebbe dovuto sbarazzarsi della regola preferita di Elisabetta – il divieto di condizioni preesistenti. Il motivo del loro ragionamento era che le compagnie di assicurazione, se fossero obbligate a prendere tutti coloro che venivano da loro come clienti indipendentemente dalla loro salute, sarebbero fallite perché così tante persone avrebbero semplicemente aspettato di ammalarsi prima di acquistare l'assicurazione sanitaria. Ciò significa che le compagnie di assicurazione che fanno pagare premi ragionevoli si troveranno inondati da clienti che costano molto più del costo medio del loro premio. Questo è ciò che gli economisti della salute chiamano "selezione avversa".
In altre parole, se ti piace l'idea di far ottenere a tutti un'assicurazione, anche se loro non hanno per colpa propria una diagnosi di cancro al seno, allora vuoi assicurarti che tutti ricevano l'assicurazione sanitaria. Perché se non lo fai, le compagnie assicurative avranno solo due scelte: in primo luogo, possono aumentare i premi per coprire le spese di tutti i malati che arrivano. Oppure possono andare fuori mercato. L'assicurazione sanitaria privata non può essere conveniente se costringiamo le compagnie di assicurazione a prendere tutti gli altri, a meno che non troviamo un altro modo per assicurarci che tutti vengano da loro, che siano malati o sani.
Il team di Obama ha commesso un errore nel non commercializzare il mandato come una parte inevitabile dei suoi sforzi per impedire agli assicuratori di negare la copertura a persone con condizioni preesistenti o di addebitare premi che sono al di là della portata di chiunque. Fortunatamente, non è troppo tardi. Il giudice Kennedy, probabilmente il voto decisivo sulla Corte Suprema, sa che abbattere il mandato sarebbe una cosa disastrosa da fare se lasciamo intatta la legislazione per obbligare le compagnie di assicurazione a prendere tutti i passeggeri, a prescindere dalla salute preesistente. Sa anche che abbattere il divieto delle condizioni preesistenti – la parte più popolare di Obamacare – non rifletterà troppo bene nella corte dell'opinione pubblica.
Forse il mantenimento del mandato individuale sarà il primo passo verso l'accettazione pubblica di Obamacare. Forse per riconciliarsi con l'opinione della Corte Suprema, le Elisabette del mondo capiranno che almeno alcune pagine dell'Affordable Care Act hanno un po 'di buon senso.
