Ho sempre odiato il trattamento psichiatrico involontario. È umiliante per la dignità umana, soggetta ad abusi ed estremamente spiacevole sia per esperienza che per raccomandazione. Ma ci sono rare volte in cui fare pressione su qualcuno che si sottopone al trattamento diventa il male minore, preferibile ai rischi del suicidio, della violenza, della prigione o dei senzatetto.
Le mie prime esperienze in psichiatria si sono verificate cinquanta anni fa, in un momento in cui 650.000 pazienti sono stati immagazzinati in ospedali psichiatrici, accuratamente descritti come "fosse di serpenti". Ho ammirato molto Tom Szasz per averlo chiamato e lottato per liberare i pazienti dalla loro schiavitù. Alcuni dei miei primi scritti erano diretti contro il paternalismo psichiatrico, sottolineando invece il grande valore di suscitare le preferenze dei pazienti e di negoziare, piuttosto che dettare, i loro piani di trattamento. E, in molti anni di lavoro in pronto soccorso, il mio istinto era quasi sempre dalla parte di prendere rischi ragionevoli, lasciando andare la maggior parte delle persone quando insistevano, piuttosto che mettersi al sicuro costringendoli a rimanere in ospedale.
Ma ci sono delle eccezioni – persone con malattie mentali gravi e croniche che sono un pericolo continuo, chiaro e presente per sé, la famiglia e / o il pubblico, ma che non hanno l'intuizione o la volontà di ottenere l'aiuto necessario per ridurre ciò che è altrimenti un rischio inaccettabile.
Come raggiungere un equo equilibrio tra i valori talvolta in competizione di libertà e sicurezza?
L'impegno involontario nei confronti degli ospedali psichiatrici ospedalieri è diventato molto raro negli Stati Uniti perché quasi tutti gli ospedali psichiatrici sono stati chiusi (il 90%, comprendente 600.000 posti letto negli ultimi 50 anni). Completamente non per coincidenza, la concomitante incapacità di fornire un'adeguata assistenza alla comunità e l'alloggio ha portato a 600.000 persone equivalenti con gravi malattie mentali che sono state ospitate in carcere o lasciate senza casa per strada. Questa negligenza ha reso gli Stati Uniti per molte persone il posto peggiore al mondo per avere una grave malattia mentale. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201512/worlds-best-an…
Quarantasei stati hanno adottato uno statuto di trattamento assistito ambulatoriale (AOT) nel tentativo di migliorare la vita dei malati gravi e anche di ridurre il rischio tra coloro che sono a più alto rischio se la loro grave malattia mentale non viene curata. Il trattamento ordinato dal tribunale viene applicato solo raramente e solo per le persone che soddisfano severi criteri legali di rischio e mancanza di intuizione.
Scrivo su questo problema ora in risposta a un recente studio di Barnes e Badre: "Le prove sono abbastanza forti da giustificare l'uso antipsicotico a lungo termine nel trattamento ambulatoriale obbligatorio?"
http://ps.psychiatryonline.org/doi/abs/10.1176/appi.ps.201500408
Questi autori discutono contro l'uso di farmaci involontari nei programmi AOT, perché la letteratura esistente è insufficiente a dimostrare l'efficacia a lungo termine oltre un anno. Drs Barnes e Badre hanno confuso due problemi non correlati: il rischio / beneficio dell'uso antipsicotico a lungo termine con il suo uso in programmi AOT a breve termine.
La durata del trattamento ambulatoriale giudicato da un tribunale è generalmente breve. In 22 stati, gli ordini AOT iniziali sono limitati a 90 giorni o meno; in altri 15, sono limitati a 180 giorni o meno; e anche con i rinnovi, 35 stati consentono ordini fino a non più di un anno. Nello stato di New York, il 45% degli ordini non viene rinnovato alla fine di 6 mesi. Solo il 39% rimane nel programma per più di un anno e solo il 25% per più di 30 mesi.
http://bi.omh.ny.gov/aot/statistics?p=court-order-renewals
La maggior parte delle persone in AOT si convertono con successo in un trattamento volontario entro un anno. Molti di coloro che erano infelici quando originariamente ordinati per cure ambulatoriali, in seguito si sentono grati una volta che sono stati aiutati da esso. Gli studi dimostrano che l'AOT migliora i sintomi e il funzionamento e riduce i ricoveri, gli arresti e la violenza.
http://dhmh.maryland.gov/bhd/Documents/Morrissey_OPC_Final_Report_%20110413(1).pdf
L'argomento Barnes / Badre sulla mancanza di letteratura a supporto del trattamento antipsicotico a lungo termine non si applica alla maggior parte delle persone che si trovano in AOT solo a breve termine. Ha più rilevanza per il 25% circa dei casi in cui il trattamento ambulatoriale giudiziario è esteso per un periodo di tempo più lungo. Poiché è impossibile estendere gli studi controllati verso placebo per periodi indefiniti, probabilmente non avremo mai prove conclusive sui rischi a lungo termine rispetto ai benefici dei farmaci antipsicotici. Ma gli studi clinici randomizzati a più breve termine mostrano inequivocabilmente che il farmaco antipsicotico riduce drasticamente i tassi di ricaduta durante il primo anno dopo un episodio. http://m.huffpost.com/us/entry/setting-the-record-straig_23_b_9243828.html
Per le persone con una storia di recidive gravi, persistenti e pericolose, i rischi reali della medicina antipsicotica sono spesso superati dal vantaggio sostanziale. Proteggere la libertà individuale è un grande bene sociale. Ma proteggere la sicurezza personale e pubblica è un bene sociale altrettanto convincente. Non è un dono a un individuo psicotico proteggere la sua libertà di rifiutare le cure necessarie se la conseguenza immediata è il fatto di aver fatto del male a se stesso o di altri, o finire in prigione per un crimine di criminalità, o essere lasciato derelitto e senzatetto. Il trattamento obbligatorio del tribunale è generalmente breve, i suoi benefici sono spesso lunghi.
Le leggi AOT forniscono il riconoscimento legale e la protezione del diritto del paziente di rifiutare il trattamento, ma stabiliscono che questo diritto non è assoluto. Il trattamento obbligatorio è consentito per periodi specificati, di solito brevi, solo quando il giudizio del paziente è gravemente e manifestamente compromesso e quando il suo rifiuto di trattamento porterà a conseguenze terribili. I rischi di malattia devono essere molto grandi e devono chiaramente superare i rischi molto considerevoli posti dai farmaci antipsicotici.
Sfortunatamente, il trattamento forzato è diventato un problema polarizzante che viene spesso discusso in termini ideologici, come se ci fosse una risposta universale giusta. Nella mia esperienza, le persone che sembrano differire in teoria concordano molto di più nella pratica quando discutono le specifiche di una data situazione.
Eleanor Longden di Hearing Voices e io abbiamo avuto esperienze molto diverse di psichiatria, ma sono completamente d'accordo su un approccio di buon senso che dà il massimo valore al libero processo decisionale, tranne nelle circostanze più estreme in cui tale libertà può portare al disastro.
http://m.huffpost.com/us/entry/when-is-it-justified-to-f_b_4038218.html
