Cosa i politici non capiscono sul piano di salvataggio delle assicurazioni

La scorsa settimana ho testimoniato davanti al comitato di supervisione della Camera sui "corridoi di rischio" negli scambi di (ObamaCare). Repubblicani sostengono che questo è un dispositivo per salvare le compagnie di assicurazione. I democratici, nella posizione inusuale di difendere le compagnie assicurative, in realtà hanno sostenuto che il governo avrebbe realizzato un "profitto" a causa di ciò. Ero nella scomoda posizione di non essere completamente d'accordo con entrambe le parti.

L'Affordable Care Act crea un nuovo mercato di assicurazione sanitaria (lo scambio). Ma a causa della grande incertezza su ciò che gli acquirenti entreranno nel mercato e chi acquisterà il prodotto, la legge crea tre veicoli per ridurre il rischio delle compagnie assicurative. La regolazione del rischio , una caratteristica permanente dello scambio, ridistribuisce il denaro tra gli assicuratori partecipanti, a seconda dello stato di salute degli iscritti. Cioè, i piani con iscritti più sani sono "tassati" ei piani con gli iscritti più malati sono "sovvenzionati". La riassicurazione consente agli assicuratori di proteggersi dalla possibilità di arruolare un paziente molto costoso. Questo programma dura solo tre anni e i fondi provengono da una valutazione di tutte le assicurazioni sanitarie non acquisite nel paese. Questi due programmi sono entrambi neutrali rispetto al deficit, nel senso che i flussi in uscita sono uguali. Vedi le spiegazioni di Greg Scandlen e John R. Graham e la tabella riassuntiva di seguito.

Il terzo veicolo è il corridoio del rischio , che sostanzialmente ridistribuisce i fondi dagli assicuratori redditizi a quelli non redditizi. A differenza dei primi due veicoli, tuttavia, questo aggiustamento non è neutrale. Se l'intero mercato risulta non redditizio, il governo federale interviene per sovvenzionare alcune delle perdite. In effetti, qui c'è potenzialmente una responsabilità illimitata sul contribuente, almeno per i prossimi tre anni.

A proposito, lo sapevate che esiste un corridoio di rischio simile nel programma Medicare Part D – uno che non è mai stato il tramonto? E poiché gli assicuratori sono complessivamente redditizi in quel mercato, il governo federale sta effettivamente ricavando un profitto annuale dal corridoio di rischio della Parte D. In sostanza, gli anziani sono strapagati per le droghe e il governo federale intascava i pagamenti in eccesso. (Salveremo questo scandalo per un altro giorno.)

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(Fonte: Kaiser Family Foundation)

Come funzionano i corridoi di rischio. Gli assicuratori negli scambi sono sovvenzionati per le loro perdite nel modo seguente. Se i costi medici per un piano superano il 103 percento dei costi target, il piano riceverà un sussidio pari al 50 percento delle perdite tra il 103 e il 108 percento dell'obiettivo. Per costi superiori al 108% dell'obiettivo, il sussidio del piano recupererà l'80% delle perdite. Il contrario è che gli assicuratori sono tassati sui loro guadagni imprevisti. Inoltre, le soglie fiscali sono l'immagine speculare delle soglie di sussidio. Quindi c'è una tassa del 50% sui guadagni per i piani con costi inferiori al 103% e al 108% dei costi target, ecc. (Vedi grafico inferiore).

Programma Corridoio di rischio ACA (2014-2016)

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(Fonte: scheda della American Academy of Actuaries)

Perché i corridoi di rischio rappresentano un potenziale onere per i contribuenti . Ci sono una serie di ragioni per cui il mercato individuale potrebbe diventare un pool più malato e più costoso per gli assicuratori. Nella misura in cui ciò accade, devono aumentare i loro premi. Ma premi più alti scoraggiano i sani e gli ammalati marginalmente dall'acquisto. Come più di questa copertura declino, il premio deve essere aumentato di nuovo. Potremmo ottenere una "spirale della morte", in cui i premi sono così alti che nessuno può permettersi. Oppure, i premi possono essere mantenuti bassi da un flusso costante di sussidi da parte dei contribuenti.

Ecco un problema: i pool di rischio federali (ObamaCare) chiuderanno presto le loro porte e invieranno i loro iscritti agli scambi di stato. Questo è il programma che consente alle persone che erano "non assicurabili" di acquistare un'assicurazione per le stesse persone sane di alta qualità pagate. Tutti i pool di rischio statali stanno pianificando di fare lo stesso. Questi pool di rischio spendevano miliardi di dollari per sovvenzionare l'assicurazione per i pazienti ad alto costo. Ora tali sussidi dovranno essere implicitamente sostenuti dai piani del settore privato attraverso premi più elevati a carico di tutti gli altri.

A peggiorare le cose, le città e le città di tutto il paese con impegni di assistenza sanitaria non presidiati si stanno preparando a scaricare i loro pensionati negli scambi, nazionalizzando i costi. Poiché i pensionati hanno un'età superiore alla media, hanno costi attesi superiori alla media. La città di Detroit, ad esempio, sta pianificando di scaricare i costi di 10.000 pensionati sulla borsa del Michigan. Molti datori di lavoro privati ​​affrontano la stessa tentazione.

Poi ci sono i dipendenti di "job-lock" – persone che lavorano solo per ottenere l'assicurazione sanitaria perché non sono assicurabili nel mercato individuale. Sotto ObamaCare, il loro incentivo sarà di lasciare il loro lavoro e andare allo scambio.

Per aggiungere a questo onere, l'amministrazione Obama ha deciso che gli ospedali, le cliniche per l'AIDS e altri fornitori saranno in grado di iscrivere pazienti non assicurati nello scambio e pagare premi per loro al fine di ottenere un'assicurazione privata per pagare le bollette.

Conclusione: molti pazienti ad alto costo stanno per iscriversi attraverso gli scambi, facendo sì che i costi complessivi per i piani di partecipazione siano molto più alti.

Dove siamo ora . Dopo un mese, ci sono segni che gli assicuratori hanno sbagliato i loro prezzi in modo significativo. Perché è così difficile iscriversi agli scambi di ObamaCare, solo i più persistenti (cioè quelli che si aspettano le più alte affermazioni mediche) hanno passato ore a navigare nel sito web per iscriversi. Secondo un rapporto HHS, tra coloro che hanno selezionato i piani da ottobre a dicembre, solo un quarto ha tra i 18 ei 34 anni, mentre un terzo ha tra i 55 ei 64 anni; Il 55% ha un'età compresa tra 45 e 54 anni. Priority Health, un assicuratore del Michigan, ha riferito che l'età media dei nuovi richiedenti è 51, contro i 41 del precedente mercato individuale.

Sembra certamente che l'avventura sarà molto costosa. Entro il 2015, gli assicuratori probabilmente chiederanno al governo federale i sussidi per i corridoi di rischio. L'amministrazione non ha flessibilità al riguardo. Sarebbe un errore dare la colpa al settore assicurativo, comunque. Sarebbe irragionevole aspettarsi che perdano denaro su ObamaCare.

L'argomento dei democratici . Nella sua analisi originale, il Congressional Budget Office (CBO) ha ipotizzato che i corridoi di rischio sarebbero stati neutrali rispetto al bilancio (come indicato nelle pagine 10 e 39 di questa analisi). Più di recente, il CBO stima che i corridoi di rischio potrebbero generare un profitto di 10 anni per il governo federale di $ 8 miliardi, sulla base dell'esperienza del programma Parte D. All'udienza, i democratici hanno colto questa stima per sostenere che i corridoi di rischio non costeranno ai contribuenti una monetina. Un altro testimone, Tim Jost, professore a Washington e Lee Law School, ha sostenuto che l'esistenza dei corridoi di rischio ha abbassato il rischio e quindi i premi nello scambio. Premi più bassi, a loro volta, significano meno spese per i crediti d'imposta che sovvenzionano l'assicurazione nelle borse. Ma vedi anche la testimonianza di confutazione dell'ex funzionario dell'amministrazione Bush, Doug Badger.

Tuttavia, le stime del CBO non erano basate su dati recenti su chi si sta iscrivendo. Sembra molto improbabile basarsi su ciò che sappiamo finora che i corridoi si dimostreranno proficui per i contribuenti.

L'argomento dei repubblicani . I repubblicani definiscono i corridoi di rischio un potenziale piano di salvataggio delle compagnie assicurative. Tuttavia, i problemi del settore non sono problemi di loro scelta. E sembra che le cose potrebbero peggiorare a causa di ulteriori decisioni extra-legali dell'amministrazione Obama, tra cui l'ultima decisione potenziale di ritardare le cancellazioni di assicurazione per altri tre anni:

Estendere l'esenzione da ObamaCare potrebbe prevenire una nuova ondata di cancellazioni politiche appena prima delle elezioni di medio termine del 2014. Ma, come altri ritardi ed esenzioni motivate politicamente, una tale mossa potrebbe minare le fragili finanze dello scambio.

Aetna ha detto giovedì che prevede di perdere soldi per i piani di scambio di ObamaCare. All'inizio della settimana Humana (HUM) ha incolpato l'interruttore dell'11 ° ora del presidente "mantieni il tuo piano" per aver reso la sua iscrizione al piano di scambio più vecchia del previsto.

Gli americani che pagano meno con i loro vecchi piani rispetto a ObamaCare presumibilmente sono in salute, mentre gli scambi ottengono i pazienti più anziani e malati che risparmiano denaro. Un pool di rischio più vecchio e più malato comporterà costi più elevati per gli assicuratori. (Investor's Business Daily)

Una soluzione migliore . L'economista della salute della scuola di Wharton Mark Pauly e i suoi colleghi hanno studiato il mercato individuale in modo molto dettagliato e hanno scoperto che, nonostante una retorica così negativa nell'arena delle politiche pubbliche, questo è un mercato che ha funzionato e funzionato abbastanza bene. Nonostante il ripetuto riferimento del Presidente Obama ai piani assicurativi che annullano la copertura dopo essersi ammalati, questa pratica è stata illegale per quasi 20 anni e nella maggior parte degli stati era illegale molto tempo prima. E nonostante i ripetuti riferimenti a persone a cui è stata negata la copertura a causa di una condizione preesistente, le stime indicano che solo l'1% della popolazione ha questo problema in modo persistente. (Ricorda: solo 107.000 persone si sono iscritte al pool di rischio di condizioni preesistente del governo federale – su una popolazione di oltre 300 milioni di persone!) Al massimo, Pauly pone il problema delle condizioni preesistenti al 4% della popolazione.

Così abbiamo iniziato con un mercato che funzionava e funzionava bene per il 96-99 percento di coloro che vi entravano e abbiamo completamente distrutto quel mercato – apparentemente per aiutare le poche persone per le quali non funzionava. Sospettiamo che dopo le prossime elezioni, i membri di entrambe le parti vorranno un importante ritorno alla normalità. Come può funzionare?

C'è un principio che non deve mai essere violato. Un pool di assicurazioni non dovrebbe mai essere autorizzato a scaricare i suoi pazienti ad alto costo su un'altra piscina. Supponiamo che un individuo abbia pagato premi all'assicuratore A per molti anni; poi si ammala e si trasferisce all'assicuratore B. È giusto lasciare che A metta tutti quegli assegni in banca e obbliga B a pagare tutte le spese mediche? Ovviamente no. Ma ancora più importante, se lo faremo creeremo tutti gli incentivi perversi discussi sopra – e molti altri potremmo aver aggiunto il tempo concesso.

L'alternativa è qualcosa che chiamiamo "assicurazione dello stato di salute". Nell'esempio sopra, l'individuo continuerebbe a pagare lo stesso premio a B che ha pagato ad A, e B pagherebbe un importo aggiuntivo per portare il premio totale a un livello che eguagliato il costo previsto dell'assistenza medica dell'individuo.

Confronta questa idea con il mercato di Medicare Advantage. Tutti gli iscritti pagano gli stessi premi, ma quando un senior entra in un piano MA, Medicare effettua un pagamento aggiuntivo per fare in modo che l'importo totale pagato rifletta il vero costo previsto che l'anziano apporta al piano. A causa di questo sistema, i piani di MA non scappano dai malati. In effetti, ci sono piani per le esigenze speciali che sono specializzati nell'attrarre gli iscritti con costi elevati (circa $ 60.000 a persona in media).

L'aggiustamento del rischio in Medicare non funziona perfettamente, tuttavia, e poiché il governo gestisce la procedura, le pressioni politiche spesso interferiscono. Quindi raccomandiamo l'aggiustamento del rischio all'interno del mercato piuttosto che da un ufficio governativo esterno. Con questo approccio, l'assicuratore A e l'assicuratore B dovrebbero concordare tra loro un prezzo di trasferimento adeguato. Solo se non fossero d'accordo il problema sarebbe stato risolto da un commissario assicurativo.

[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman ]

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Per l'alternativa cruciale a Obamacare, si prega di consultare il libro acclamato dall'Independent Institute: Priceless: Curing the Healthcare Crisis , di John C. Goodman.