Teoria biologica del disturbo di panico (attacchi di panico ricorrenti)
La teoria prevalente del disturbo di panico afferma che ci sono due tipi di attacchi di panico, panico spontaneo non-fobico e attacchi di panico innescati. Si ritiene che gli attacchi di panico nonfobico siano il risultato di un'anormale, eccessiva sensibilità di un sistema di allarme cerebrale la cui funzione è quella di rilevare i primi segni di soffocamento. Questa teoria è chiamata teoria dell'allarme di soffocamento. I sintomi cardinali del panico non -fobico sono respiratori: mancanza di respiro, fastidio al torace, palpitazioni e soffocamento o sensazione di soffocamento.
Normalmente, l'anidride carbonica, il prodotto di scarto della respirazione, viene espulsa dai polmoni. In caso di soffocamento, la teoria suggerisce che i livelli di CO2 nel sangue, e in particolare il cervello, aumentano. I neuroni nel nucleo solitario del tronco cerebrale, che campionano costantemente il sangue nel cervello per livelli di anidride carbonica (CO2), si attivano circa due minuti dopo una caduta effettiva o erronea della CO2. Questo provoca un profondo sospiro e sensazioni di soffocamento (difficoltà respiratoria: "Ehi, non stai respirando in grande!"). Circa un minuto e mezzo dopo l'attivazione di questa fase dell'allarme, i segnali vengono inviati al locus coeruleus. Questo nucleo è il "on-switch" per quasi tutti i neuroni contenenti norepinefrina del cervello. Come risultato dell'attivazione di questo nucleo attraverso il nucleo solitario, si verifica la seconda ondata di sintomi di panico, che coinvolge i sistemi non respiratori elencati sopra (risposta di combattimento / fuga: "È meglio agire subito se si vuole vivere!") così come i meccanismi di compensazione nel sistema respiratorio stesso (iperventilazione: "Prendi il ritmo del respiro, ragazzo grosso!"). Quindi il panico stesso è un episodio limitato nel tempo di durata breve (circa 4 minuti). Il panico nonfobico si verificherà ogni volta che si accumulano livelli di CO2. Questo di solito si verifica quando la respirazione rallenta o si accumula CO2 a causa dell'esercizio fisico. Quindi il panico spontaneo non -fobico si verifica durante il sonno, quando ci si addormenta o durante l'allenamento di rilassamento, perché la respirazione si è rallentata permettendo ai livelli di CO2 di salire. Ciò innesca il sistema di allarme di soffocazione eccessivamente sensibile (nucleo solitario). Pazienti con questo tipo di panico cronicamente iperventilati e sospiro, mantenendo bassi i livelli di CO2, come mezzo per prevenire sensazioni di sofferenza respiratoria e soffocamento. È interessante notare che le donne sono più vulnerabili agli attacchi di panico premestrualmente e subito dopo il parto. Queste sono entrambe le volte in cui i livelli di progesterone calano improvvisamente. Poiché il progesterone riduce i livelli di CO2 nel cervello aumentando la frequenza respiratoria, la perdita di progesterone in questi punti nel tempo comporterebbe un aumento di CO2 e una maggiore vulnerabilità al panico.
Il secondo tipo di panico, il grilletto indotto o il panico fobico, è il tipo più comune ed è la paura indotta. Si manifesta principalmente con sintomi di battito cardiaco (palpitazioni), sudorazione e tremori (ricordate che il panico nonfobico inizia con un senso soggettivo di soffocamento o mancanza di respiro). In questo tipo di panico il locus ceruleus viene attivato da una situazione reale di minaccia (percepita) di morte o separazione. A volte può essere innescato da una consapevolezza inconscia di una stecca che è legata a una situazione precedentemente pericolosa. Ad esempio, una persona che è stata violentata in giovane età potrebbe aver represso la memoria. Quando una stecca che è stata notata e associata allo stupro attiva il nucleo dell'amigdala (rabbia / paura / sesso), attiva il locus ceruleus prima ancora che la persona sia consapevole del perché si sente in quel modo! Il locus ceruleus può essere attivato dalla minaccia di separazione dal gruppo, da un individuo dipende emotivamente o fisicamente o dalla vita stessa. Questo allarme di separazione innesca il volo o combatte la risposta con il rilascio di noradrenalina (più comunemente chiamata né epinefrina) nel cervello e l'adrenalina (epinefrina) nel corpo. Secondo Donald Klein, il panico indotto dalla paura attiva immediatamente il sistema di risposta allo stress (l'asse ormonale ipotalamico dell'ipofisi).
Differenziazione clinica dei sottotipi di panico
Nel trattamento di pazienti con attacchi di panico, il medico deve porre domande volte a differenziare il tipo di attacchi di panico di cui soffre il paziente. Il tavolo ti assisterà in questo processo. Chiedi informazioni sulle cognizioni associate al panico. È fobico? Il panico ti sveglia dal sonno? Si verifica mentre ti addormenti o ti rilassi? Quando è iniziato, eravate premestruali, post-partum o semplicemente svezzate vostro figlio (quando i livelli di progesterone stanno diminuendo)? Sono state le loro recenti separazioni, perdite che potrebbero attivare l'allarme di separazione? Se una storia molto accurata indica che non ci sono fattori scatenanti (pensieri o situazioni) poco prima del panico episodico stesso, o associati all'insorgenza del panico, e se i primi sintomi sembrano associati a sintomi respiratori e respiratori, allora si basa biologicamente e la causa dovrebbe essere investigata a fondo.
Implicazioni cliniche
La possibilità di due tipi di attacchi di panico implica che il trattamento deve essere adattato al tipo di panico. Inoltre, la fase del disturbo deve essere presa in considerazione poiché nel tempo potrebbero essersi sviluppate complicazioni quali ansia anticipatoria, agorafobia, abuso di sostanze o depressione.
Attacchi di panico spontanei e non-fobici, caratterizzati da distress respiratorio rispondono meglio agli SSRI (es. Fluoxetina [Prozac [], SNRI (es., Venlafaxina [Effexor]), imipramina (Tofranil) rispetto alle benzodiazepine come alprazolam (Xanax). Si ritiene che l'imipramina e gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) come fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) fluvoxamina (Luvox) riducano la sensibilità dell'allarme di soffocamento (il nucleo solitario), e forse il locus ceruleus. La terapia cognitiva dovrebbe avere un valore limitato in questo gruppo, poiché il panico non è correlato alle cognizioni, ma l'educazione sulla mancanza di pericolo, la ricerca di cause e la natura trattabile del disturbo possono essere molto utili. L'allenamento di rilassamento sarebbe dannoso, poiché rallenterebbe la respirazione e aumenterebbe la CO2. Ciò porterebbe al panico. L'esercizio fisico e il periodo premestruale e post parto aumenterebbero anche la vulnerabilità a questi attacchi di panico.
Il panico indotto dalla fobia risponde preferenzialmente all'alprazolam (Xanax) e alle benzodiazepine come il clonazepam (Klonpin), poiché questi farmaci agiscono sui recettori ansiosi (nucleo rapi), GABA e glutammato e sul terrore indotto dalla noradrenalina (locus coeruleus). I beta-bloccanti (ad es. Propranololo [Inderal] bloccano molto rapidamente i sintomi fisici del panico, ma non hanno alcun effetto sull'esperienza cognitiva, possono essere molto utili per situazioni specifiche (ad esempio parlando in pubblico) o con altre forme di panico. l'esposizione dovrebbe essere efficace in questo gruppo Buspirone (Buspar) agisce sui neuroni della serotonina nel nucleo del rafe per ridurre l'ansia anticipatoria, ma non ha alcun effetto sul terrore indotto dalla noradrenalina (locus coeruleus).
Trattamento e risultato a lungo termine
Come con altri disordini, dopo sottotipizzazione e qualsiasi intervento medico e psicosociale-spirituale indicato, un approccio combinato di farmaci e terapie appropriate è più efficace. In un recente studio, Luvox (un inibitore della ricaptazione della serotonina) quando usato in combinazione con l'esposizione alla situazione panico-ogenica è risultato due volte più efficace nel ridurre il comportamento evitato, la depressione e l'ansia.
Il modello cognitivo del panico presuppone che l'attacco di panico si sviluppi a causa di interpretazioni errate delle sensazioni corporee (come le palpitazioni) come pericolose. La terapia cognitiva mira alla correzione dell'interpretazione errata e del pensiero catastrofico. Uno studio ha confrontato l'efficacia della terapia cognitiva e di Luvox e ha rilevato che l'81% dei pazienti trattati con farmaci era privo di panico a 8 settimane, contro il 53% dei pazienti con terapia cognitiva. Tuttavia, i tassi di recidiva dopo interruzione del trattamento sono elevati e riportati tra il 20% e il 90%. Questo indica che, come nei disturbi dell'umore, potrebbe esserci bisogno di farmaci di mantenimento, se non ci sono basi fisiologiche e metaboliche. Nonostante la sensazione che il disturbo di panico possa essere cronico, vi è evidenza che un gran numero di pazienti con disturbo di panico sono significativamente migliorati nel follow-up a lungo termine. Va notato che in nessuno degli studi citati, gli attacchi di panico subtyped secondo la dicotomia discussa sopra (fobico vs panico spontaneo).
