Il progettista dei Field Trials DSM-5 ha appena scritto un commento sull'American Journal of Psychiatry. Fa due errori di base che rivelano l'inutilità fondamentale di queste prove sul campo e la loro incapacità di fornire qualsiasi informazione utile per il processo decisionale del DSM-5.
1) Il commento afferma: "Un obiettivo realistico è un kappa compreso tra 0,4 e 0,6, mentre un kappa tra 0,2 e 0,4 sarebbe accettabile." Questo è semplicemente scorretto e vola di fronte a tutti gli standard tradizionali di ciò che è considerato "accettabile" accordo diagnostico tra medici. Chiaramente, il commentario sta tentando di abbassare notevolmente le nostre aspettative riguardo ai livelli di affidabilità raggiunti nelle prove sul campo – per addolcirci fino alle probabili cattive notizie che le proposte del DSM-5 sono inaffidabili. Incapace di cancellare la barra storica di ragionevole affidabilità, sembra che il DSM-5 stia scegliendo di abbassare drasticamente quella barra – ciò che prima era visto come chiaramente inaccettabile ora viene accettato.
Kappa è una statistica che misura l'accordo tra i valutatori, corretto per accordo casuale. Storicamente, i kappas sopra lo 0,8 sono considerati buoni, sopra lo 0,6 giusti e sotto lo 0,6 poveri. Prima di questo commento AJP, nessuno si è mai sentito a proprio agio con i kappas di approvazione così bassi come 0,2-0,4. A titolo di confronto, la sezione della personalità nel DSM III è stata ampiamente derisa quando i suoi kappa erano intorno a 0,5. Un kappa tra 0,2-0,4 arriva pericolosamente vicino a nessun accordo. "Accettare" questi livelli così bassi è un fattore sfacciato – abbassare gli standard in questo modo drastico riduce la valuta della diagnosi e sconfigge l'intero scopo di fornire criteri diagnostici.
Perché questo importa? Una buona affidabilità non garantisce validità o utilità – gli esseri umani spesso concordano molto bene su cose che sono completamente sbagliate. Ma scarsa affidabilità è un certo segno di problemi molto profondi. Se i medici della salute mentale non sono d'accordo su una diagnosi, è sostanzialmente inutile. La scarsa affidabilità del DSM-5 presagito nel commento dell'AJP conferma il timore che i suoi gruppi di criteri siano scritti in modo ambiguo e difficili da interpretare, che costituiranno un serio ostacolo alla pratica clinica e alla ricerca. Torneremo nel selvaggio west della pratica diagnostica idiosincratica che è stata la rovina della psichiatria prima del DSM III.
2) Il commento afferma inoltre: "una questione controversa è se sia importante che la prevalenza per le diagnosi basate sui criteri proposti per il DSM-5 corrisponda alla prevalenza per le corrispondenti diagnosi DSM-IV" …. "Richiedere che la prevalenza rimanga invariata è richiedere che qualsiasi differenza esistente tra prevalenza reale e DSM-IV sia riprodotta nel DSM-5. Qualsiasi sforzo per migliorare la sensibilità dei criteri del DSM-IV si tradurrà in tassi di prevalenza più elevati e qualsiasi sforzo per migliorare la specificità dei criteri del DSM-IV determinerà tassi di prevalenza più bassi. Quindi, non ci sono aspettative specifiche sulla prevalenza dei disturbi nel DSM-5. "
Questo è anche un fondente. Per ragioni completamente inspiegabili e sconcertanti, le prove sul campo del DSM-5 non sono riuscite a misurare l'impatto delle sue proposte sui tassi di disordine. Queste citazioni nel commento sono un tentativo di giustificare questo difetto fatale nel design. La tesi è che non abbiamo modo di sapere quali dovrebbero essere i tassi reali di una data diagnosi, quindi perché preoccuparsi di misurare quale sarà il probabile impatto sui tassi delle proposte del DSM-5. Se le tariffe raddoppiano sotto il DSM-5, l'ipotesi è che sta raccogliendo precedenti falsi negativi senza la necessità di preoccuparsi dei rischi di creare un esercito di nuovi falsi positivi.
Questo è irresponsabile per due ragioni. Prima di tutto, stiamo già soffrendo di una grave inflazione diagnostica. I tassi di disturbo psichiatrico sono già altissimi (il 25% nella popolazione generale in qualsiasi anno, il 50% della durata della vita) e negli ultimi 15 anni abbiamo recentemente sperimentato tre false epidemie di disordini infantili. In secondo luogo, il marketing delle compagnie farmaceutiche è stato così abusivo da giustificare multe enormi e tale successo da provocare un diffuso abuso di farmaci per indicazioni molto discutibili. I recenti dati del CDC suggeriscono che i malati gravi rimangono molto sottotrattati, ma che i malati moderati o i malati sono stati massicciamente sovraffaticati, specialmente dai medici di base.
Le proposte del DSM-5 aumenteranno uniformemente i tassi, a volte in modo drammatico. Non avere misurato da quanto è incomprensibile e irresponsabile. Le nuove diagnosi suggerite per il DSM-5 identificheranno (erroneamente) le persone al confine molto popoloso con la normalità. La depressione mista di ansia e il disturbo da alimentazione incontrollata probabilmente avranno tassi sbalorditivi tra il 5 e il 10%: decine di milioni di persone ora considerate "normali" improvvisamente convertite in malati di mente da un arbitrario DSM-5. Il rischio di psicosi e disturbo dell'umore disgregativo sarà estremamente comune nei giovani; neurocognitivo minore tra gli anziani. Le legioni dei defunti saranno mal diagnosticate come clinicamente depresse; i tassi di ansia generalizzata e dipendenza diventeranno funghi; e ADD che è già quasi triplicato troverà ancora più spazio in alto. Gli sviluppatori di prove sul campo sembrano inconsapevoli o insensibili ai rischi inaccettabili coinvolti nella creazione di un gran numero di falsi positivi, pseudo-pazienti.
In effetti, al contrario delle allegre affermazioni presentate nel commento, dovremmo avere aspettative rigorose sui cambiamenti di prevalenza innescati da qualsiasi revisione del DSM. Le tariffe non dovrebbero essere selvaggiamente diverse per lo stesso disturbo A MENO CHE non vi siano prove evidenti di un grave problema di falsi negativi e di ferme protezioni contro la creazione di un enorme problema di falsi positivi. E i nuovi disordini con alte prevalenze non dovrebbero essere inclusi senza prove scientifiche sostanziali e prove convincenti di accuratezza, affidabilità e sicurezza. Sappiamo da quando sono stati pubblicati per la prima volta che nessuna delle proposte del DSM-5 è lontanamente vicina al raggiungimento di uno standard minimo per precisione e sicurezza. E ora, il commento dell'AJP sembra addolcirci per la cattiva notizia che la loro affidabilità è anche pessima.
I lavoratori del DSM-5 ignorano le implicazioni spesso terribili di aumentare drasticamente la prevalenza di un disturbo esistente o di aggiungere un nuovo disturbo non testato ad alta prevalenza – cioè il maltrattamento e il trattamento potenzialmente dannoso, lo stigma non necessario e l'aumento dei costi sanitari che anche causa una cattiva allocazione di risorse molto scarse. Solo due esempi. Vogliamo davvero ancora più farmaci antipsicotici prescritti per i bambini, gli anziani e i veterani di guerra che ritornano quando questi sono già stati usati in modo tanto approssimativo e inappropriato? L'attuale abuso legale e illegale di farmaci stimolanti non è già un problema abbastanza grande senza introdurre una serie drasticamente ridotta di criteri per la diagnosi di ADD? Triste a dirsi, il DSM-5 non è riuscito a fare un'adeguata analisi rischio / beneficio su nessuno dei suoi suggerimenti. Ognuno dei suoi cambiamenti è progettato per inseguire falsi negativi negativi; nessuno protegge gli interessi dei falsi positivi erroneamente etichettati.
Data l'attuale abbuffata di pratiche diagnostiche e medicinali del nostro paese (in particolare dai medici di base che praticano la maggior parte delle prescrizioni), il DSM-5 non dovrebbe occuparsi di innalzare casualmente i tassi e offrire invitanti nuovi obiettivi per il marketing aggressivo dei farmaci. Invece, il DSM-5 dovrebbe funzionare nella direzione opposta, adottando misure per aumentare la precisione e la specificità dei suoi criteri diagnostici. E i testi che descrivono ogni disturbo dovrebbero contenere una nuova sezione di avvertimento sui rischi di sovradiagnosi e modi per evitarlo. È impossibile dire qual è la prevalenza "giusta" di qualsiasi disturbo, ma è negligente e sconsiderato aumentare in modo così drammatico la prevalenza dei disturbi mentali senza evidenza di bisogno o prova di sicurezza.
Le prove sul campo del DSM-5 hanno costato all'APA almeno $ 3 milioni (forse molto di più). Iniziarono col piede sbagliato ponendo la domanda sbagliata, concentrandosi solo sull'affidabilità e ignorando completamente la prevalenza. Le scadenze per l'avvio delle prove e per la consegna dei risultati sono state ripetutamente rinviate a causa di una pianificazione inadeguata, di un design eccessivamente ingombrante e di un'attuazione disorganizzata. I risultati arriveranno all'ultimo minuto quando le decisioni dovrebbero già essere prese. E ora otteniamo un ampio suggerimento che le attendibilità, quando saranno finalmente riportate, saranno disastrosamente basse.
Cosa dovrebbe essere fatto ora che il DSM-5 entra nel suo deprimente endgame? Non c'è davvero alcuna scelta razionale se non eliminare le numerose proposte DSM-5 insostenibili e migliorare notevolmente la scrittura imprecisa che affligge la maggior parte dei set di criteri DSM-5.
