Gravidanza e concomitante tumore materno
Il mese scorso, ho scritto sull'adattamento dell'antico Giuramento di Ippocrate per i tempi contemporanei e, in chiusura di questo saggio, ho detto che il blog di questo mese approfondirebbe specificamente uno dei dibattiti contemporanei più controversi – l'aborto – un atto specificamente bandito dal giuramento originale . La fine intenzionale di una gravidanza è la condizione sine qua non della divisione della società – un argomento che stimola sentimenti intensi e profonde differenze, nessuna delle quali può essere riconciliata da questo autore. La parola "aborto" rappresenta anche un aborto, che è laica per la perdita spontanea di una gravidanza. Questo saggio riguarda l'atto intenzionale, sia per ragioni terapeutiche che per comodità
Discutere il giusto o sbagliato dell'aborto intenzionale non è lo scopo di questo saggio; invece affronterò l'atto relativo ai malati di cancro. Linea di fondo = gravidanza e cancro non si escludono a vicenda; le pazienti in stato di gravidanza a volte sviluppano il cancro e i pazienti oncologici sottoposti a trattamento a volte rimangono incinta. Con la rara eccezione di diverse gravi emergenze chirurgiche, il dilemma posto è unico in tutta la medicina. Per fortuna la situazione non si verifica, ma quando si verifica, le responsabilità dell'oncologo differiscono da quelle dell'ostetrica, che ha due pazienti primari. L'oncologo, d'altra parte, è la persona al punto del dilemma perché dirige le cure della madre, e il benessere del feto è secondario – o è?
L'importanza della fiducia dei pazienti nei confronti del loro medico è stata oggetto di molti dei miei blog precedenti e in nessuna parte della medicina è più rilevante che in questa sfortunata situazione, in cui un paziente incinto di cancro concede un'enorme responsabilità di fatto all'oncologo, che deve fare attenzione a dare consigli che siano totalmente disinteressati e siano nel miglior interesse del paziente; vale a dire, si basa sulla beneficenza. Quindi, mentre è corretto essere schietti nel dire al paziente cosa si consiglia per la propria famiglia, è del tutto inopportuno superarlo nel tentativo di convincere il paziente a violare il suo codice morale su qualcosa di così importante come la fine di una gravidanza . Per parafrasare un vecchio cliché: fai attenzione a ciò che consigli alle persone, loro potrebbero farlo, e una volta fatto, tu ne possiedi una parte delle conseguenze.
Nel corso di molti anni di rapporti con pazienti come oncologo, mi sono reso conto che la maggior parte dei medici oncologici non inizia ad apprezzare quanto sia potente la loro influenza. I pazienti spaventati sono particolarmente vulnerabili e quando un medico di fiducia spinge in una direzione, il vero potere è in gioco. Questo è particolarmente problematico in una donna incinta che ha il cancro. Ci sono conflitti all'interno di un tale paziente che sono quasi inimmaginabili. Considera quanto segue: gli istinti primordiali della protezione materna sono giustapposti all'istinto altrettanto primordiale per la sopravvivenza di sé. Quando si aggiunge il senso di responsabilità della donna agli altri figli e al coniuge, il dilemma può essere paralitico. In questa particolare situazione, i genitori e il coniuge sono spesso scortesi, poiché, comprensibilmente, la loro preoccupazione è spesso distorta a favore della madre. Pertanto, il medico di fiducia esercita un'influenza straordinaria su un paziente spaventato e non deve mai sfruttare la situazione per promuovere valori personali, specialmente quando non sono beneficiari. Per fare ciò è una forma di tradimento.
Un dibattito vigoroso e spesso controverso continua all'interno della società americana sulla questione se l'aborto sia mai giustificato. Anche se la Corte Suprema degli Stati Uniti ha confermato il diritto di una donna di scegliere a Roe v Wade (1), rimane un ampio segmento della popolazione che si sente diversamente. Infatti, un sondaggio Gallup fatto nel maggio 2009 ha riportato che il 51% degli americani intervistati si definisce pro-vita (antiabortion) piuttosto che pro-choice (scelta della madre) sulla questione dell'aborto. Un sondaggio del Pew Research Center del mese di aprile 2009 ha mostrato un ammorbidimento del supporto per l'aborto legalizzato rispetto agli anni precedenti di sondaggi. Le persone che hanno affermato di sostenere l'aborto in tutti o la maggior parte dei casi sono scese dal 54% nel 2008 al 46% nel 2009. Il fatto che il paese sia profondamente diviso sulla legalità dell'aborto si riflette nel fatto che il 23% degli intervistati nello studio Gallup afferma non dovrebbe mai essere legale e il 22% dice che dovrebbe essere legale in tutte le circostanze.
Come parte della formazione medica, i dottori sono condizionati alle visioni e agli eventi che respingono i laici – autopsie, dissezioni di cadaveri, traumi raccapriccianti, e così via – quel tipo di condizionamento va con il territorio ed è inevitabile, anche educativo. È fondamentale, tuttavia, che la società ei medici non consentano a questo stato di desensibilizzazione di avanzare fino al punto di tolleranza per ciò che è sbagliato. Come mezzo per illustrare l'attraversamento di quella linea, non bisogna guardare oltre la vergognosa complicità dei medici con il sadismo nazista negli anni '30 e '40, quando la sperimentazione e l'omicidio medici furono imposti a zingari, ebrei, disabili, ritardati, e altri. Prima di allora, durante gli anni '20, la pratica dell'eugenetica (condotta da medici tedeschi) e la conseguente desensibilizzazione della società, prepararono il terreno per la psicopatia del nazismo.
Per quanto riguarda la discussione sull'aborto negli Stati Uniti, la fazione pro-scelta generalmente non discute questo problema nello stesso contesto dell'eutanasia e della pena capitale, quando in realtà i risultati sono essenzialmente gli stessi. Tentare di giustificare uno qualsiasi dei tre – aborto, eutanasia o pena capitale – minimizzando la solennità dell'azione è di avvolgere il problema in un tipo di delusione intellettuale che diminuisce la santità della vita. È importante che la professione medica non sia passivamente né attivamente incoraggiare un'ulteriore erosione del valore che la nostra società assegna alla vita umana. Nel dire questo, mi tornano in mente le parole dell'autore britannico John Donne (1572-1631) che furono messe in una forma moderna da Ernest Hemingway: "La morte di qualsiasi uomo mi diminuisce, perché sono coinvolto nell'umanità; e quindi non inviare mai sapere per chi suona la campana; (2) Ricordo ancora al lettore che questo autore né difende né si oppone in questo scritto – invece io cerco di stimolare il pensiero oggettivo e la discussione di questo argomento straordinario.
Quando una donna incinta sviluppa il cancro, o quando un paziente oncologico in cura rimane incinta, quelli che sostengono l'aborto terapeutico lo giustificano generalmente a causa della preoccupazione che il trattamento del cancro metta il bambino in nascità a rischio di gravi difetti alla nascita o di danni mentali o che il trattamento ottimale della madre è compromesso dalla gravidanza. Questa posizione è tuttavia aberrante per molti. Ad esempio, la cattolica romana e altre dottrine ortodosse lo confutano inequivocabilmente. Anche se i difetti alla nascita e le lesioni fetali dovute all'energia nucleare, all'anestesia e ai farmaci chemioterapici sono molto più che teorici e sono reali possibilità con cui il medico e la famiglia devono occuparsi, il modo di pensare ortodosso pro-vita sostiene che è possibile o addirittura probabile la ferita a un feto non legittima la sua estirpazione.
Per proteggere le vittime da potenziali danni uccidendole è controintuitivo, secondo quella scuola di pensiero. Che cosa mai credenza, quando una donna incinta sviluppa il cancro, o quando un paziente oncologico diventa incinta, a volte sono necessarie decisioni strazianti. In questa circostanza, non c'è posto per un medico oncologico indeciso. In una situazione così indesiderabile, non è sufficiente che il medico dica: "Ecco le tue opzioni, ma non ho una raccomandazione – quello che fai, dipende da te". Naturalmente, è "fino a te" , "Ma in questa situazione un paziente in stato di gravidanza gravido è dominato da influenze familiari e sociali, dalla sua considerevole paura del cancro, dal loro precondizionamento per quanto riguarda la moralità dell'aborto e dagli istinti ormonali per proteggere la gravidanza che derivano da milioni di anni di biologia evolutiva . Per il medico oncologico non offrire leadership e consigli chiari che potrebbero aiutare una donna a decidere cosa fare è sottrarsi a una responsabilità importante.
Nonostante il fatto che il "giusto" o il "torto" della questione dipenda dalle convinzioni del paziente, è incombente che l'oncologo conduca la discussione e, nel farlo, dia la propria opinione in merito. La domanda più difficile per il medico è "Dottore, cosa consiglieresti se ciò accadesse nella tua famiglia. Se fossi tua figlia, consiglieresti di interrompere la gravidanza? "In altre parole, il medico dovrebbe valutare la discussione e, soprattutto, essere in grado di rispondere alla domanda molto giusta che ho appena teorizzato. Sostenere, tuttavia, e affermare la risposta non sono la stessa cosa! Infine, nel caso della mia famiglia, è importante distinguere ciò che potrei raccomandare e ciò che una delle mie figlie potrebbe effettivamente fare. Come individui intelligenti e indipendenti, avrebbero, ovviamente, deciso da soli.
Il mio prossimo saggio si espanderà su questo argomento.
Roy B. Sessions, MD, FACS
Seabrook Island, SC
Riferimenti:
(1) Roe v. Wade, 410 US 113 (1973)
(2) John Donne, citato nella prefazione di Ernest Hemingway, Per chi suona la campana (New York: PF Collier and Son, 1940).