Il problema dell'eroicità di Robert Spitzer

Fonte: Columbia University

"Che cosa ha detto?", Mi ha chiesto nervosamente Robert Spitzer mentre eravamo a casa sua, a metà del 2006, rivedendo i cambiamenti alla terza edizione del DSM . Anni prima, a metà degli anni '70, gli era stato affidato il compito di aggiornare e migliorare l'autorevole manuale e l'intervista aveva raggiunto il punto cruciale in cui Spitzer ei suoi sostenitori facevano pressioni per l'inclusione del disturbo di panico come malattia autonoma. L'episodio è stato accusato di dramma e significato storico. Ha avuto luogo contro i desideri espressi di Isaac Marks, l'esperto di fama mondiale per panico, paura e ansia, il cui lavoro erano impegnati a invocare.

Per fortuna, avevo intervistato Marks nella sua casa nel sud di Londra pochi giorni prima. Tutto ciò che ha detto era ancora fresco e registrato. La discussione tra i due psichiatri si ripeté come se fosse accaduta di recente. Sebbene fosse impegnato nel trattamento e nella comprensione del panico, Marks era fermamente contrario al suo essere rappresentato come un disturbo autonomo. Si è parimenti opposto all'identificazione formale della Fobia Sociale / Disturbo d'Ansia Sociale come un disturbo separato, non da ultimo dopo aver visto la propria ricerca sull'argomento (indicando una conclusione diversa) citata come una ragione del cambiamento. Le prove che la Fobia Sociale dovrebbe essere separata non erano state travolgenti e poco era stato pubblicato dal momento che ciò implicava il contrario. Ma su entrambi i fronti, Marks è stato annullato. "Il consenso è stato organizzato lasciando fuori i dissidenti", mi disse tristemente, dopo che Spitzer gli aveva detto nella stanza degli uomini in quella conferenza chiave di Boston che "non avrebbe vinto. Il panico [il disordine] è dentro. Questo è tutto. "" Non preoccuparti dei pro e dei contro intellettualmente ", ha continuato Marks, caratterizzando il rifiuto apparentemente sprezzante di Spitzer della sua esperienza e delle sue obiezioni. "Non confondermi con i dati. È dentro."

La conferenza di Boston era stata pagata da Upjohn Pharmaceuticals, produttore di Xanax, un farmaco che è diventato ampiamente prescritto per il disturbo di panico. Mentre il CEO si alzava per dare le sue osservazioni di apertura, ha ricordato Marks, ha ammesso apertamente: "Ci sono tre ragioni per cui Upjohn si interessa a queste diagnosi. Il primo è denaro. Il secondo è denaro. E il terzo è il denaro. "Nonostante la preoccupazione che le sue ricerche fossero usate male, alla fine non poteva sostenere, Marks era, disse," disinvestito "dalle discussioni successive. Disturbo di panico e fobia sociale / Disturbo d'ansia sociale non erano solo inclusi nel DSM-III, ma, come temeva, dato soglie diagnostiche così basse (inclusa, nel 1987, l'ansia di lingua pubblica per il SAD) che milioni di adulti e bambini americani è diventato idoneo per una diagnosi, con Xanax, Paxil e altri farmaci tra i trattamenti più frequentemente prescritti.

Anche la nostra intervista ha rappresentato un punto di svolta. Spitzer aveva acconsentito, nella sua casa appena a nord di New York City, dopo che avevo insistito per vedere i documenti che portavano all'approvazione della Fobia Sociale e altre 111 aggiunte al DSM-III . Recentemente mi era stata assegnata una borsa di studio Guggenheim per scrivere su tali cambiamenti e le loro conseguenze, come gli dissi, e avevo già una collezione considerevole ma incompleta di documenti del DSM . Volevo vedere il disco completo, per non lasciare nulla di rilevante. Ma l'intero archivio, consigliato dallo staff dell'American Psychiatric Association, sembrava essersi perso quando l'organizzazione spostò la sua sede e la sua biblioteca da Washington DC ad Arlington, in Virginia. Dopo l'intervista, i documenti sono stati trovati rapidamente e l'APA mi ha aperto le sue porte. Spitzer è stato determinante nel mio ottenere il permesso non solo di rivedere e fotocopiare tutto ciò che è legato al DSM-III, con particolare attenzione ai disturbi d'ansia, ma anche di riprodurre parti chiave di quei documenti in forma di libro.

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Nei giorni successivi alla morte prematura di Robert Spitzer il mese scorso, all'età di 83 anni, l'attenzione si è naturalmente spostata sul riesame delle numerose realizzazioni della sua lunga e influente carriera. I colleghi che lavorano alle edizioni successive del DSM , come ad esempio il blogger di PT Allen Frances, hanno parlato con calore del suo fascino e carisma (molto evidente per me quel pomeriggio di febbraio 2006), così come il suo successo nel rimuovere l'omosessualità dal DSM nel 1973 Come ha ricordato Frances, Spitzer ha raggiunto questo difficile risultato in un clima completamente diverso, sotto ostile opposizione da colleghi conservatori che lo hanno denunciato per aver prestato attenzione alle obiezioni di lesbiche e omosessuali, e ancor meno per aver accettato che le loro preoccupazioni avessero qualche relazione con la psichiatria stessa.

Paragoni recenti sono stati fatti anche tra il DSM-III e il suo precursore, il DSM-II, l'edizione del 1968 che, ammesso da Spitzer, era stata curata da una sola persona, Sir Aubrey Lewis al Maudsley Institute of Psychiatry di Londra. Ma questi confronti quasi certamente mettono la barra troppo in basso, facendo risaltare tutto al confronto. Secondo Spitzer, è stato Lewis che, senza consultazioni e ad un tratto della sua penna, ha ridefinito molteplici condizioni psichiatriche semplicemente sciogliendo la parola " reazione " da esse. La " reazione schizofrenica", con la sua allusione implicita al contesto, all'intensità e alla frequenza, divenne improvvisamente " schizofrenia ", con permanenza suggerita e ricorrenza apparentemente illimitata. A sua volta, è stato Spitzer a guidare lo sforzo di aggiungere la parola " disordine " a un gran numero di condizioni correlate, trasformandole in stati biologici semi-permanenti, anche per tutta la vita, con una relazione quasi inevitabile con i prodotti farmaceutici.

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Alcuni vedranno questo sviluppo come un miglioramento, in linea con la narrativa che il DSM migliora con ogni nuova edizione, anche se le dimensioni della pagina e il numero delle condizioni ufficiali si gonfiano al di là del riconoscimento. Ma la mossa verso l'eroismo di Robert Spitzer ha un evidente svantaggio, tra cui trascurare esempi ben documentati e ben più complicati della sua influenza sulla storia delle diagnosi psichiatriche. Ironia della sorte, questi includono i suoi indiscutibili successi del segnale, come rimuovere l'omosessualità dal DSM nel 1973, quando sosteneva, giustamente, che l'omo- fobia , piuttosto che l'omo erotismo , tende ad essere psichiatricamente accusata. Eppure era lo stesso Spitzer – a quanto pare portò questo dispiacere alla sua tomba – che, trent'anni dopo, condusse apertamente ricerche discutibili e fuorvianti sulla cosiddetta terapia "riparativa" per alterare l'attrazione omosessuale, in modi screditati da tutte le rispettabili organizzazioni psichiatriche e psicologiche.

Nel 2001, quando avrebbe potuto optare per un diverso retaggio, Spitzer pubblicò un articolo su Archives of Sexual Behaviour sostenendo che, per soggetti altamente motivati, la terapia ex-gay funzionava. Un decennio dopo ancora, dopo che è venuto alla luce che la ricerca dell'articolo era basata interamente sulla testimonianza di pazienti che aveva personalmente "reclutato", che erano già identificati con eminenti gruppi ex-gay come Exodus e NARTH (abbreviazione dell'Associazione Nazionale per la ricerca e la terapia dell'omosessualità), rendendo così la sua ricerca ingannevole e una profezia che si autoavvera, Spitzer ha rilasciato una dichiarazione di rammarico e ritrattato le sue conclusioni. Il risultato fu immediato e drammatico, anche attraverso la psichiatria americana; non dovremmo sottovalutare il coraggio necessario per rendere tale divulgazione pubblica, soprattutto in considerazione del numero di vite colpite. Tuttavia, alla luce dell'elevata reputazione di Spitzer in psichiatria e di una forte influenza su di esso quando ha pubblicato l'articolo (2001), la sua decisione di condurre, pubblicare e per un decennio sta dietro a tali esigenze di ricerca, oltre alla sua realizzazione nel rimuovere l'omosessualità dal DSM . Piaccia o no (e molti dei suoi ammiratori non lo faranno), fa parte dello stesso record storico.

Durante la nostra intervista, Spitzer ha menzionato apertamente, quasi con orgoglio, che una delle ragioni per cui ha spinto per l'adozione del termine " disturbo " per condizioni come l'ansia è stata l'eliminazione della psicoterapia e della psicoanalisi come opzioni di trattamento. Ha aggiunto che gli avversari del cambiamento avrebbero potuto montare una difesa legittima se avessero individuato una discrepanza chiave con il sistema ICD , in cui il termine " nevrosi d'ansia " era ancora incluso, in modi che facevano sembrare il DSM un cambiamento arbitrario e carico. E ha riconosciuto apertamente che l'aggiunta di nuove condizioni al DSM era in parte "una funzione di" Hai un trattamento "? Se hai un trattamento, sei più interessato a ottenere la categoria in "(qtd in Shyness 75). Tale pressione da parte dei produttori di droga e dei loro sponsor accademici evidenzia una dinamica del carro prima del cavallo, spesso confermata dai documenti del DSM-III , come nel precedente collegamento del Disturbo di Panico alla Farmacia di Upjohn.

Nel pomeriggio, Spitzer mi ha consigliato che il DSM-III aveva apportato solo un "modesto miglioramento" all'affidabilità diagnostica e ha riconosciuto apertamente nell'intervista i rischi di esagerare l'efficacia del manuale, notando che tali miglioramenti, come per le condizioni stesse, "dipendono dal impostazioni ". Si è anche preoccupato molto dei" falsi positivi "(affidabilità interrazziale), anche quando ha impacchettato le sue task force DSM con" spiriti affini "e ha stabilito pubblicamente che il criterio più forte per aggiungere una nuova condizione al DSM era, in le sue parole, "com'era logico … se fosse adatto. La cosa principale era che doveva avere un senso. Doveva essere logico "(qtd in Shyness 57).

Delle vere discussioni sul contenuto e sui criteri che hanno avuto luogo tra gli psichiatri, che sono riprodotti fedelmente in timidezza con il permesso dell'APA, diversi commentatori si sono lamentati in quel momento: "La povertà del pensiero che è entrata nel processo decisionale è stata spaventosa … In alcuni casi , le persone che revisionavano il DSM-III [stavano] facendo una malattia mentale fuori dal comportamento adattivo. "Un consulente della task force dell'edizione in seguito concesse alla rivista del New Yorker ," C'era poca ricerca sistematica [coinvolta], e gran parte del la ricerca che esisteva era davvero un guazzabuglio: dispersa, incoerente e ambigua. Penso che la maggior parte di noi abbia riconosciuto che la quantità di buona e solida scienza su cui stavamo prendendo le nostre decisioni era piuttosto modesta "(ndt. In Timidezza 45, 41-42). Potrebbe non sorprendere, quindi, leggere che nel 1984, in un forum sul DSM pubblicato sull'American Journal of Psychiatry, lo psichiatra George Vaillant avvertì che "gli svantaggi del DSM-III superano i suoi vantaggi", come nella sua stima l'edizione " rappresenta una serie audace di scelte basate su supposizione, gusto, pregiudizio e speranza "(qtd 66).

Una valutazione completa dell'eredità di Spitzer – ben oltre lo scopo di questo post – dovrà rivisitare la sua responsabilità per l'inclusione, nell'appendice del DSM-IIIR, di ciò che è diventato il Disordine Disforico Premestruale (PMDD), sulla base di ciò che ha insistito , per me e altri, era un errore di stampa. Presentato dopo le dimissioni dai comitati DSM di ricercatori esperti, sempre seguendo il tipo di scenario che Isaac Marks aveva sperimentato e descritto in precedenza, l'errore di stampa nel DSM-IIIR era stranamente accompagnato da un proprio codice diagnostico, quasi in previsione delle campagne promozionali che i produttori di droghe avrebbero funzionato negli anni '90, per estendere la vita dei brevetti agli antidepressivi di successo dando ai loro produttori una licenza per trattare la PMDD.

Nel mio libro sono documentati molti esempi di enfatizzazione e spropositi diagnostici di Spitzer. Alludo qui a questa storia complessa e instabile per non sminuire i risultati e gli effetti di questo influente psichiatra, ma per garantire che tutti loro rimangano parte del record storico. Fare così è l'unico modo per valutare le loro conseguenze e, dati i nostri problemi in corso con sovradiagnosi e overmedicazione, per valutare dove ci lasciano oggi.

christopherlane.org Seguimi su Twitter @christophlane

Riferimenti e ulteriore lettura

Bayer, Ronald. Omosessualità e psichiatria americana: la politica della diagnosi. New York: libri di base, 1981.

Carey, Ben. "Robert Spitzer, 83 anni, muore; Lo psichiatra stabilisce standard rigorosi per la diagnosi. " New York Times, 26 dicembre 2015.

Crignon, Anne. "Robert Spitzer, le psychiatre le plus influent du XXe siècle." Nouvel observateur, 10 gennaio 2016.

Frances, Allen. "Un tributo a Robert Spitzer: lo psichiatra più influente del suo tempo." Psychology Today, 8 gennaio 2016. (Selezionato da una versione più lunga di The Lancet .)

Lane, Christopher. Timidezza: come il comportamento normale è diventato una malattia. New Haven: Yale University Press, 2007.

Spiegel, Alix. "Il dizionario del disordine: come un uomo ha rivoluzionato la psichiatria". New Yorker, 3 gennaio 2005.