Implicazioni forensi del DSM-5 (parte II di II)

Come accennato a ieri, nella prima parte, i professionisti della salute mentale sanno di non prendere troppo sul serio il DSM (o l'ICD). È solo finzione conveniente, o nella migliore delle ipotesi "costrutti utili", usata principalmente per ottenere il rimborso assicurativo.

Solo, c'è questo curioso fenomeno: nel sistema legale, dove le conseguenze dell'errore possono essere gravi, le diagnosi DSM hanno assunto un mantra di grande verità. Sempre più spesso mi ritrovo a essere interrogato durante le testimonianze di tribunale su alcuni piccoli criteri o altri criteri (come lo specificatore di sei mesi per la pedofilia), come se fosse un sacro vangelo, piuttosto che la creazione arbitraria di un comitato idiosincratico sul retrobottega.

Un audace collega, quando viene chiesto al testimone di confermare che il DSM è davvero "la bibbia della psichiatria", risponde con un sonoro "SÌ!" Ma, aggiunge, "La Bibbia è greca per 'libro', e i DSM sono una raccolta di libri o capitoli presentati da varie sottocommissioni e approvati o meno basati sulla politica. Come con la Bibbia cristiana, alcuni libri conosciuti (come il Libro di Tommaso) non hanno fatto il taglio ".

Non consiglio questa tattica a meno che non siate ben radicati negli studi teologici. Io stesso non posso affermare sotto giuramento che il DSM è "la bibbia", quando l'avvocato sta davvero cercando di farmi confermare il suo status di trattato appreso, cioè sufficientemente autorevole da dover essere fatto valere in tribunale. Potrebbe essere l'unico gioco in città, ma è poco conosciuto per la sua fedeltà empirica. L'assortimento di vaga generalità del testo non è nemmeno referenziato, quindi non sappiamo da dove provengano. Se stai per testimoniare su una specifica condizione mentale, come il disturbo delirante, ti consiglio di fare affidamento sulla ricerca empirica da fonti affidabili che puoi citare.

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Passando ora a cambiamenti specifici nel DSM-5 di maggior potenziale rilevanza per il lavoro forense ….

La buona notizia è che alcune delle proposte più stravaganti – come la sindrome da alienazione parentale e l'ebbemilia – hanno avuto un risonante pollice in giù. Quindi, ecco il mio riassunto di prima visione di ciò che è nuovo e diverso.

Parafilie sessuali

Un tentativo da parte di una minoranza ambiziosa di aggiungere una manciata di nuovi disordini sessuali è caduto. Quindi, non si troverà hebephilia, disturbo coercitivo parafilico o ipersessualità nel DSM-5. Non hanno nemmeno fatto l'appendice per "condizioni per ulteriori studi" (che è popolata da tali non-starter come il disturbo da uso di caffeina , il disturbo da gioco su internet e la sindrome da psicosi attenuata più spaventosa).

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Queste sconfitte sono un duro colpo per l'industria dell'impegno civile, che ha esercitato pressioni affinché sostituissero le losche diagnosi "non altrimenti specificate" utilizzate per giustificare la detenzione indefinita di criminali che non hanno malattie mentali legittime.

La sezione contiene, tuttavia, alcuni fastidiosi cambiamenti nella formulazione che possono entrare in gioco nei casi forensi. Ogni disturbo tranne la pedofilia nel capitolo delle parafilie ora ha due qualificatori di remissione. Se la persona non è stata danneggiata per cinque anni, si può dire che la malattia è " in completa remissione ". Questo è un cenno alla realtà che i nodi sessuali spesso vanno e vengono nel tempo. Ma c'è un problema: la remissione deve essere mentre la persona era " in un ambiente non controllato ". Altrimenti, può essere applicato un nuovo identificatore di remissione di " in un ambiente controllato ". Prevedo che i valutatori del governo in esperimenti di predatori sessualmente violenti possano usare questo linguaggio per sostenere che un detenuto il cui reato presupposto era decenni nel passato è ancora disordinato e a rischio oggi, nonostante nessuna prova oggettiva di tale.

Un altro cambiamento importante è nel testo che accompagna il disturbo del sadismo sessuale , che ora si legge più come se fosse stato scritto per dispiegamento contraddittorio. Ora ci sono due tipi di sadici: "ammettere individui" e negatori. Per i negazionisti, il fatto di avere "inflitto dolore o sofferenza a più vittime in occasioni separate" può essere sufficiente per una diagnosi. Come "regola generale", il testo indica, ricorrente può essere interpretato nel senso di "tre o più vittime in occasioni separate".

Come discusso ieri nella Parte I, il DSM-5 non fornisce citazioni alla ricerca empirica per sostenere le sue raccomandazioni. Questo è particolarmente problematico nel caso del sadismo sessuale, perché anche la maggior parte degli stupratori cronici non è necessariamente eccitata dalla sofferenza della vittima; piuttosto, la sofferenza della vittima non riesce a inibire la loro eccitazione come farebbe per gli altri uomini. Il fatto di infliggere dolore o sofferenza non dice nulla su ciò che sta accadendo nella mente dell'inflicter e tre è solo un numero arbitrario estratto da un cappello. Queste nuove linee guida complicheranno solo una diagnosi problematica con scarsa affidabilità abissalmente e nessuna validità predittiva.

Disturbo della personalità antisociale

Il ronzio iniziale era che questa etichetta peggiorativa – che può essere applicata essenzialmente a qualsiasi trasgressore cronico – sarebbe rivista per allinearla più strettamente con il costrutto ancor più dispregiativo e controverso della psicopatia. Ma l'APA ha abbandonato tutti i cambiamenti proposti sul disturbo della personalità (inclusa una mossa radicale per eliminarne la metà e collocarli su uno spettro dimensionale), quindi questa diagnosi rimane invariata.

Le vere notizie arrivano dalle prove sul campo. Riguardo all'affidabilità, il disturbo antisociale di personalità è arrivato al fondo del barile, laggiù con il nuovo disturbo misto di depressione ansiosa con un punteggio di affidabilità kappa di soli 0,2. Storicamente, i kappas inferiori a 0,4 sono stati considerati poveri. Anche se la statista principale del DSM-5 Helena Kraemer sta sostenendo che i kappa più bassi dovrebbero essere considerati "accettabili", uno 0,2 significa essenzialmente che anche i professionisti addestrati non possono essere d'accordo sul fatto che un dato individuo abbia un disturbo. Questo rende il disturbo antisociale della personalità troppo inaffidabile per l'uso in tribunale.

Parlando di disordini empiricamente discutibili, il disturbo esplosivo intermittente ha avuto un cambiamento degno di nota . Mentre gli attacchi aggressivi al centro di questo disturbo richiedevano aggressività fisica, ora è sufficiente "un'aggressione verbale". Se hai mai passato in rassegna le cartelle degli ospedali psichiatrici, sai che questo è il modo in cui i tecnici ospedalieri tracciano episodi di inquietudine tra i pazienti. Ad esempio, di recente ho visto una notazione sul grafico che "John Doe era verbalmente aggressivo" derivante da un incidente in cui il signor Doe involontariamente ricoverato mormorava parolacce agli inservienti ospedalieri che erano entrati nella sua stanza mentre dormiva e confiscato le garze che aveva stava usando per una lesione acuta. In breve, cerca gli aggiornamenti di questo disturbo ovunque siano concentrati gli impotenti.

Disturbo post traumatico da stress

Il PTSD ha ottenuto qualche modifica significativa nel DSM-5, principalmente in direzioni che potrebbero aumentare la sua prevalenza. L'esigenza di sperimentare "paura, impotenza o orrore" in reazione al trauma è stata eliminata. Ora ci sono quattro "cluster di sintomi" anziché tre. È stato aggiunto un nuovo sintomo di "comportamento spericolato o autodistruttivo", e il sintomo di comportamento irritabile o scoppi d'ira ha qualche linguaggio aggiunto, "tipicamente espresso come aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti" e "con poca o nessuna provocazione "(Divertiti a spiegarlo in tribunale!).

Nella pratica clinica, questi cambiamenti non contano molto. Come ha osservato Greenberg, "Per lo più ci accontentiamo di trovare un'etichetta che corrisponda alle persone in modo vago e andare avanti con il compito di aiutarli a capire cosa sta succedendo nella loro vita che li ha portati nei nostri uffici." Tuttavia, in corte il diavolo è nei dettagli. La differenza tra un "e" o un "o" o tre mesi rispetto a un identificatore di tempo di sei mesi può essere fondamentale. Sfortunatamente, non ci sono grafici side-to-side con le modifiche da DSM-IV a DSM-5 evidenziate o barrate. Il più grande benefattore di tutto questo tweaking saranno le società di test psicologici, i cui test psicometrici per PTSD dovranno essere rinnovati. Quindi tira fuori i tuoi tascabili ora.

Funzionamento intellettuale e pena di morte

Ultimo ma non meno importante, le modifiche alla sezione delle disabilità dello sviluppo potrebbero rendere più criminali idonei per l'esecuzione. Sotto lo standard Atkins della Corte Suprema degli Stati Uniti, un punteggio QI inferiore a 70 era stato come una linea magica nella sabbia, al di sotto della quale uno diventa non idoneo per la pena capitale. Tuttavia, il disturbo dello sviluppo intellettuale del DSM-5 (rinominato dal ritardo mentale) abbassa i punteggi del QI a favore della costruzione più soggettiva del funzionamento adattivo o della capacità di vivere in modo indipendente nel mondo.

"Ci sono molti tribunali ostili alla dottrina legale di base stabilita dal caso Atkins", ha detto a Reuters l' avvocato della morte David Dow. "Quando si sostituisce un test che è una parte obiettivo, una parte soggettiva con un criterio esclusivamente soggettivo, diventa più facile per i tribunali che sono ostili al principio costituzionale di Atkins di eludere tale criterio."

"Riteniamo di fornire ai tribunali strumenti più raffinati per considerare il funzionamento adattativo in modo più completo e più significativo", ha ribattuto James Harris, del gruppo di lavoro DSM-5.

Altro disturbo specificato o non specificato

Come ho appena detto, il diavolo è nei dettagli. Quando una persona non soddisfa i criteri minimi per una diagnosi, i medici possono scegliere tra le nuove categorie di altri disturbi specificati e disturbi non specificati (l'esempio elencato è l'ingombrante " altro disturbo depressivo specificato, episodio depressivo con sintomi insufficienti "). Queste opzioni rapide e sporche sono pensate per essere utilizzate nel dipartimento di emergenza, dove i medici hanno poco tempo e non molte informazioni di base da seguire. Ma gli autori del DSM-5 aprono la porta per l'uso improprio della professione forense affermando il loro desiderio di "massima flessibilità per la diagnosi". Come si fa per una scappatoia abbastanza grande da guidare un camion Mack attraverso:

"Quando il medico non è in grado di specificare e descrivere ulteriormente la presentazione clinica, può essere fornita la diagnosi non specificata. Questo è lasciato interamente al giudizio clinico. "

Cercate ai valutatori loschi di abusare di queste etichette " altre " e " non specificate " per creare disturbi inesistenti per uso forense. Quello non sarà niente di nuovo; è essenzialmente lo stesso fenomeno che vediamo ora nei procedimenti predatori sessualmente violenti con lo spiegamento del classificatore DSM-IV-TR "parafilia non diversamente specificato (NOS)", che queste nuove categorie sostituiscono. Tale diagnosi impropria può essere legale, ma ciò non lo rende etico.

Avvertimento forense

Un nuovo cambiamento nel nuovo manuale è che la vecchia avvertenza sull'uso del DSM nei contesti forensi ottiene un gioco più prominente. Piuttosto che essere sepolto nell'introduzione, ha una sua piccola pagina nel DSM-5:

"… Nella maggior parte delle situazioni la diagnosi clinica di un disturbo mentale del DSM-5 … non implica che un individuo con una tale condizione soddisfi i criteri legali per la presenza di un disturbo mentale o di uno standard legale specifico …".

Ma quando arriva il momento critico, giudici e giurie faranno ciò che vogliono fare, le avvertenze forensi no. Come l'avvocato texano Susan Orlansky – il cui cliente è previsto per l'esecuzione nonostante un QI inferiore a 70 anni – ha detto a Reuters , "Se il sistema giudiziario del Texas è disposto a ignorare il DSM-IV, non so perché non lo farebbero altrettanto disposto a ignorare il DSM-5. "

Prendetevi un momento per familiarizzare con i cambiamenti nel nuovo manuale diagnostico che sono rilevanti per il vostro lavoro. Basta non lasciarsi prendere troppo seriamente dall'intera impresa diagnostica. Dopotutto, questo è ciò che l'American Psychiatric Association sta contando per mantenersi finanziariamente solvibile.

Accolgo con favore i commenti, specialmente se si conoscono altri cambiamenti di potenziale rilevanza legale che non sono elencati qui, o se si ha una diversa interpretazione delle modifiche che ho evidenziato.

E, se hai intenzione di partecipare alla convention della American Psychological Association a Honolulu, ti invito al mio corso di formazione CE di tutti i giorni sulla diagnosi psichiatrica in contesti legali il 31 luglio.