La rivoluzione psichiatrica è finita

Dedicato a Peter Kramer

Diane Barth ha fatto riferimento alla recensione di Marcia Angell nel NYRB di tre libri "anti-psichiatria". Barth sottolinea la vastità della medicalizzazione, farmacologia e terapia dei nostri stati emotivi, e principalmente l'uso di antidepressivi del 10% di tutti gli americani di età superiore ai 6 anni (una cifra che può solo crescere, dal momento che i giovani americani vengono medicati a un tasso molto più alto rispetto agli adulti attuali).

Barth riflette sui significati – anche sugli usi – della depressione. Ma gli antidepressivi non sono il farmaco psichiatrico a più rapida crescita. Come sottolinea Angell, "Il maggiore uso di farmaci per curare le psicosi è ancora più drammatico. La nuova generazione di antipsicotici, come Risperdal, Zyprexa e Seroquel, ha sostituito gli agenti che abbassano il colesterolo come la classe di farmaci più venduta negli Stati Uniti. "(Tutte le citazioni sono tratte dall'articolo di Angell se non diversamente indicato).

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I libri, e la loro recensione in una pubblicazione così importante di una figura medica di spicco (Angell è ex redattore del New England Journal of Medicine ), hanno molto altro da dirci. Annunciano la fine della rivoluzione psichiatrica.

La rivoluzione psichiatrica è "l'emergere negli ultimi quattro decenni della teoria che la malattia mentale è causata principalmente da squilibri chimici nel cervello che possono essere corretti da farmaci specifici." Questa rivoluzione fu guidata quando l'antidepressivo "Prozac" (di cui Peter Kramer scrive così amorevolmente) è venuto sul mercato nel 1987 ed è stato intensamente promosso come correttivo per una carenza di serotonina nel cervello ".

Ho parlato con un giovane riformatore di politica antidroga molto intelligente e critico nei confronti degli antidepressivi, che lei giura. Ha formulato questo giudizio da quando sua madre è stata costretta a letto da una depressione, e Prozac l'ha "guarita". "Non mi interessa cosa dicono gli studi sulle droghe", ha osservato, "so che lavorano per mia madre". (Non ho seguito la donna, quindi non posso dire quanto sia permanente questa soluzione dimostrato, ma i fall-off derivanti da prestazioni ottimali da parte di questi farmaci – a volte fallimenti abbastanza drammatici – sono standard).

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Tale prova personale è il gold standard delle persone – se lo vedono, lo credono. Ma in realtà non è affatto una prova. Le persone in tutto il mondo giurano su qualsiasi numero di cure che gli americani potrebbero deridere, insieme alle molte terapie "provate" negli Stati Uniti che sono state screditate in modo completo. Questo è il motivo per cui la FDA richiede che i soggetti assegnati a caso con un dato disturbo vengano trattati con una terapia ei risultati confrontati con un gruppo di controllo non trattato prima di approvare un farmaco per la prescrizione agli americani.

La scienza e la psicologia dietro a questo sono che, quando le persone ricevono una terapia psichiatrica, migliorano invariabilmente. Ci sono tre ragioni principali per questo. In primo luogo (e questa verità è stata sempre più sepolta dalla rivoluzione psichiatrica e dalla definizione di disturbi emotivi come malattie), le persone tendono a migliorare nel tempo. Quando le persone entrano in terapia, spesso si trovano in un punto più basso, uno da cui potrebbero rimbalzare in misura minore o maggiore da soli, indipendentemente da ciò che viene fatto per loro.

La seconda ragione di miglioramento è che le persone tendono a rispondere alle cure, indipendentemente dal tipo di attenzione, farmaco o terapia che rappresenta. Questo pregiudizio, ovviamente, è controllato somministrando un trattamento placebo al gruppo di controllo di soggetti assegnati casualmente in uno studio terapeutico. Il confronto tra i gruppi consente di calcolare il terzo contributore al miglioramento: il valore aggiunto dalla terapia reale.

E 'qui che il primo dei libri recensiti da Angell – entra in gioco The New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth di Irving Kirsch, psicologo accademico britannico – Gli ampi studi clinici sugli antidepressivi non hanno mai trovato un valore aggiunto da questi. La quantità scoperta in tali studi, se presa sul serio, farebbe lo stordimento e la disillusione allo stesso modo dei fornitori e dei pazienti. Direi che l'intervallo è compreso tra il 5% e il 25%, con una media del 15%. In altre parole, il placebo produce circa l'85% dei benefici dei farmaci reali.

Ma con ogni raffinamento del placebo, il vantaggio della droga diminuisce. Il miglior esempio sono le prove che coinvolgono i placebo psicoattivi. In altre parole, se la pillola del placebo è inerte, il soggetto non subisce alcuna reazione chimica di alcun tipo. Se il placebo è attivo, il paziente può dire: "Oh, sta prendendo piede". Quando vengono impiegati questi placebo psicoattivi, il miglioramento aggiunto degli antidepressivi tende al 5%.

Kirsch ha usato l'atto della libertà di informazione per ottenere tutti i produttori di farmaci sperimentali condotti sugli antidepressivi chiave, che sono obbligati a presentare alla FDA. Molti mostrano risultati negativi o addirittura negativi. Ma i risultati non sono mediati dalla FDA, che sta solo verificando alcune dimostrazioni positive di efficacia. Per le loro parti, ovviamente, i produttori pubblicano solo i risultati positivi. È stato lasciato a Kirsch e ai suoi colleghi l'esecuzione di un'analisi complessiva così imparziale di tutti i dati presentati. Quindi ha ulteriormente parzializzato i dati per esaminare gli studi con placebo attivi e altri raffinamenti, che hanno ridotto i benefici rilevati degli antidepressivi.

"Kirsch ha riportato una serie di altre strane scoperte negli studi clinici sugli antidepressivi, incluso il fatto che non esiste una curva dose-risposta – cioè, alte dosi non hanno funzionato meglio di quelle basse – che è estremamente improbabile per farmaci veramente efficaci. 'Mettendo tutto questo insieme', scrive Kirsch,

porta alla conclusione che la differenza relativamente piccola tra farmaci e placebo potrebbe non essere affatto un reale effetto farmaco. Invece, potrebbe essere un effetto placebo migliorato, prodotto dal fatto che alcuni pazienti hanno infranto il cieco e si sono resi conto di aver ricevuto un farmaco o un placebo. Se questo è il caso, allora non c'è assolutamente alcun effetto antidepressivo sui farmaci. Piuttosto che confrontare il placebo con la droga, abbiamo confrontato i placebo 'regolari' con i placebo 'extra-resistenti'. "

Robert Whitaker, un giornalista ben informato e appassionato, ha scritto Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs e Astonishing Rise of Mental Illness in America . Il punto di partenza di Whitaker è che, indipendentemente da quanti più americani con malattie mentali identifichiamo e trattiamo, il numero continua a crescere. Dopo quattro decenni in cui questo è stato vero, l'argomento secondo il quale stiamo semplicemente dividendo le persone che prima erano mancate di ricevere terapie estremamente efficaci sta iniziando a perdere la sua lucentezza. Questo processo sembra essere auto-avverante o, usando la terminologia medica, iatrogena.

Questo non è, a rigor di termini, un argomento scientificamente fondato (come Whitaker non è scientificamente addestrato). Ma Whitaker fa riferimento alla farmacologia del suono quando osserva che i farmaci psichiatrici hanno conseguenze a lungo termine che entrambi fanno sì che il cervello faccia affidamento su di essi (e mostri disagio da astinenza, spesso grave, quando rimosso), e possa effettivamente deprezzare il funzionamento del cervello. Quest'ultima conclusione si basa su alcune ricerche estremamente spettrali. Come descritto da Angell:

Una ricercata ricercatrice, Nancy Andreasen, e i suoi colleghi hanno pubblicato prove che l'uso di farmaci antipsicotici è associato al restringimento del cervello e che l'effetto è direttamente correlato alla dose e alla durata del trattamento. Come ha spiegato Andreasen al New York Times , "La corteccia prefrontale non riceve l'input di cui ha bisogno e viene chiusa dalle droghe. Ciò riduce i sintomi psicotici. Causa anche la corteccia prefrontale a lentamente atrofizzarsi. "

E così, conclude Whitaker, abbiamo fondamentalmente un sistema che causa la malattia mentale.

L'ultimo libro recensito, di Daniel Carlat, è Unhinged: The Trouble With Psychiatry – Le rivelazioni di un dottore su una professione in crisi . Carlat è uno psichiatra praticante, e forse come risultato non è così radicale come gli altri due autori possono permettersi di essere. Eppure, nella sua calma presentazione delle realtà della pratica psichiatrica, dell'influenza dei produttori di farmaci e delle angoscianti tendenze a lungo termine nella malattia mentale e della nostra incapacità di gestirli, il suo libro potrebbe essere il più allarmante di tutti. Carlat non ha un'ascia per macinare, eppure descrive la psichiatria americana in un modo che ricorda l'economia americana – ha raggiunto un punto di declino dei risultati da cui non c'è ritorno.

In che modo tutto questo riflette sul modello psichiatrico di "malattia"? Nessuno di questi tre autori ritiene che la versione della realtà del cervello-chimica-disfunzione. Secondo Angell:

il problema principale con la teoria è che dopo decenni di tentativi di dimostrarlo, i ricercatori sono ancora venuti a mani vuote. Tutti e tre gli autori documentano il fallimento degli scienziati nel trovare buone prove a proprio favore. La funzione del neurotrasmettitore sembra essere normale nelle persone con malattia mentale prima del trattamento.

I pazienti non possono essere identificati dai livelli preesistenti di qualsiasi neurochimica o combinazione di essi. Per questi autori, ricercatori e Angell, il modello di malattia moderna della malattia psichiatrica è un mito.

Tonalità di Thomas Szasz.