Normalismo, nevrosi e psicosi (parte 2): cos'è la psicosi ed è prevedibile?

Uno dei problemi principali con il nuovo disturbo del DSM-V della "sindrome da rischio psicotico" non è, per me, il criterio diagnostico stesso, ma piuttosto la comprensione estremamente scarsa della psichiatria e della psicologia della natura e del significato fondamentale della psicosi. Cos'è la psicosi? Cosa lo causa? E chi è davvero a rischio di svilupparlo?

È importante notare che la psicosi è una categoria molto ampia di grave disturbo mentale con una definizione relativamente vaga. Ma la maggior parte dei professionisti della salute mentale oggi concordano sul fatto che, psicologicamente parlando, la psicosi consiste nella presenza di allucinazioni e / o delusioni, una grave menomazione che interferisce gravemente con il funzionamento sociale, lavorativo, accademico o di base, e la "realtà estremamente povera" interessante ", la psicosi è stata anche a lungo associata con" una perdita dei confini dell'Io ", che, per alcuni bisognosi ricercatori spirituali della New Age, è il loro obiettivo trascendente percepito: la dissoluzione del ego (vedi il mio post precedente). In effetti, ci sono alcuni psicoterapeuti orientati verso i transpersonali che insistono sul fatto che molti esempi di ciò che tradizionalmente sarebbe diagnosticato come psicosi sono, in realtà, non psicosi, ma episodi della cosiddetta "emergenza spirituale".

La schizofrenia, che appare costantemente tra il 0,5 e l'1,5% della popolazione attraverso le culture, è una forma classica di psicosi. Ma ci sono attualmente diversi altri tipi di disturbi psicotici specificati nel DSM-IV-TR , tra cui Disturbo schizofreniforme, Disturbo schizoaffettivo, Disturbo psicotico breve, Disturbo delirante, Disturbo psicotico condiviso, Disturbo psicotico indotto da sostanze e Disturbo psicotico a causa di un generale Condizioni mediche. Inoltre, la psicosi può essere vissuta da pazienti con Disturbo Depressivo Maggiore grave, Disturbo Bipolare, Disturbo Paranoide e Disturbo Schizotipico di Personalità. E sebbene molti disturbi psicotici come la schizofrenia siano debilitanti in modo devastante, alcuni, come il disturbo delirante o il disturbo psicotico condiviso, sono molto meno per quanto riguarda il funzionamento quotidiano.

La maggior parte degli psichiatri tradizionali e degli psicologi clinici oggi assume (erroneamente, secondo la mia opinione) una visione quasi esclusivamente biologica della psicosi, ritenendola una malattia del "cervello rotto". Un'anomalia neurobiologica geneticamente ereditata. Un'aberrazione puramente fisiologica. Ma questa è solo una teoria medicalizzata della psicosi. In effetti, ci possono essere eziologie un po 'diverse per diversi disturbi psicotici. Nel mio libro Anger, Madness and the Daimonic (1996), presento alcuni modi alternativi di concettualizzare la psicosi (colloquialmente chiamata "follia") e discutere in profondità la sua relazione cruciale con la rabbia o la rabbia repressa cronicamente. Un altro modo di psicologicamente concettualizzare la psicosi è che comporta una maggiore distorsione della realtà dovuta alla ricerca della realtà in quanto inaccettabile. Dal punto di vista della psicologia del profondo, la psicosi si verifica quando la coscienza è sopraffatta o inondata dall'inconscio. Nello specifico della psicologia junghiana, la psicosi può essere vista come una forma di introversione estrema e quindi patologica, in cui la persona si ritira quasi completamente dal mondo esterno stressante, traumatizzante, rifiutante e respinto nel suo mondo interiore. In uno dei miei post precedenti, discuto il fenomeno noto come folie a deux (che corrisponde direttamente alla diagnosi DSM-IV-TR del disturbo psicotico condiviso), e in che modo illustra chiaramente la natura essenzialmente psicologica piuttosto che biologica della psicosi in almeno alcuni casi. Breve Disturbo Psicotico dimostra la correlazione diretta tra trauma straordinariamente stressante, esordio reattivo improvviso e altrettanto improvvisa scomparsa della psicosi nell'arco di un mese.

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Ora, naturalmente, il modo in cui si concettualizza la psicosi, o qualsiasi altro disturbo mentale, informa su come si cerca di trattare quel disturbo. (Meno di duecento anni fa, si riteneva che la psicosi, la pazzia o la follia fossero il risultato del possesso demoniaco, per il quale l'esorcismo era considerato l'unico rimedio: in alcune culture e circoli teologici oggi, la psicosi è ancora vista in questo modo). Colpisce anche la capacità di comprendere i rischi o le vulnerabilità in particolari individui per diventare psicotici in qualche momento della loro vita. Alcuni individui sembrano più inclini alla psicosi di altri, per ragioni ancora poco conosciute. Detto questo, come psicologo clinico e forense, sostengo che nessuno, anche il più "normale" tra noi, è mai completamente immune dal diventare psicotico. La psicosi è uno stato mentale che chiunque può potenzialmente sperimentare nelle circostanze giuste o sbagliate. Capisco che questa sia un'affermazione controversa e inquietante. Preferiamo pensare alla psicosi come a qualcosa che accade solo ad altre persone meno fortunate, geneticamente difettose, neurobiologicamente predisposte o predestinate ad essa. Ma questa non è la realtà. (Vedere la prima parte). E se è così, se tutti noi in qualche misura contengano la capacità innata o la potenzialità per la psicosi, transitoria o meno, questo significa che tutti noi abbiamo un'aberrante predisposizione genetica per questo? Oppure la psicosi, come direi, potrebbe essere meno di un aberrante fenomeno biochimico o neurologico e più di un elaborato meccanismo di difesa psicologica e di potenziale umano archetipico?

La psicosi può essere prevista? Penso di no. Ma, come il rischio di suicidalità (o, anche in modo meno accurato, di violenza) può essere imperfettamente prognosticato. Chi è più a rischio prognostico per la psicosi? Per cominciare, sulla base dei miei oltre trent'anni di esperienza clinica, le persone che hanno una storia precedente di psicosi (come quelle con una precedente storia di comportamento suicidario) sono probabilmente più a rischio di episodi ripetuti. Vi sono altri individui che, pur non avendo mai avuto un episodio psicotico, nutrono ciò che storicamente è stato definito una "psicosi latente": una sottostante vulnerabilità biologica o psicologica nella personalità che, sotto intenso stress, può manifestarsi. Tali individui normalmente compensano abbastanza bene per questa psicosi latente, ma tendono a scompensarsi quando severamente stressati. Se qualcuno soffre di borderline diagnosticabile, schizotipo, schizoide o disturbo paranoide della personalità, questo tende a renderli molto più sensibili di altri alla psicosi in condizioni di stress. I pazienti con diagnosi di Disturbo Bipolare sono sempre a grave rischio di manifestare sintomi psicotici durante un episodio maniacale in piena regola. Gli abusatori di sostanze psicoattive come la metanfetamina, la cocaina crack e gli allucinogeni sono anche inclini a sviluppare sintomi psicotici. E gli individui che sono seriamente depressi possono a volte diventare psicotici, qualcosa che i medici definiscono "depressione psicotica". Talvolta la psicosi può manifestarsi durante la depressione postpartum ed è molto più probabile nelle donne con precedente disturbo dell'umore postpartum. Il rischio di recidiva di psicosi nelle donne che hanno subito un parto con psicosi postpartum può raggiungere il 50%. Anche i pazienti con Disturbo dissociativo dell'identità e grave Disturbo Ossessivo-Compulsivo sono a maggior rischio. PTSD grave può anche rendere i pazienti più suscettibili alla psicosi. Tali stati psicotici si verificano molto più frequentemente di quanto molti immaginino e vengono visti ogni giorno da psichiatri e psicologi in studi privati, ospedali e cliniche psichiatriche, prigioni e prigioni, e durante valutazioni forensi di imputati criminali. I farmaci antipsicotici, compresi i più recenti antipsicotici "atipici", a volte possono controllare i sintomi psicotici, per esempio, consentendo a un imputato psicotico precedentemente grossolano di diventare competente per essere processato, ma molti di questi sintomi, come la paranoia, rimangono residui, parzialmente mascherati dal farmaci. E come funzionano questi farmaci antipsicotici? Bene, sono creduti da più a, come gli antidepressivi, a regolare la neurotrasmissione. Ma credo che la loro efficacia, così com'è, risiede principalmente nella loro potente capacità di smorzare ciò che io chiamo il "daimonico" e soprattutto di sopprimere biochimicamente sia l'ansia che la rabbia.

La psicosi non può essere predetta statisticamente sulla base dei tassi di concordanza e di altri fattori di rischio come essere stati sollevati da uno o anche da due genitori psicotici. Ma, sebbene non sia predittivo, queste potenti influenze familiari geneticamente e / o psicologicamente possono certamente preparare il terreno per la psicosi. Secondo il DSM-IV-TR , "i parenti biologici di primo grado degli individui con schizofrenia hanno un rischio per la schizofrenia che è circa 10 volte maggiore di quello della popolazione generale". Allo stesso tempo, riconosce l'influenza altrettanto importante di "Fattori ambientali" in questo disturbo psicotico. L'inizio della psicosi è solitamente lento e insidioso. Come per tutti i disturbi mentali, ci sono sempre dei segnali di avvertimento quando una persona sta virando a capofitto verso l'abisso della psicosi. Ritiro sociale Funzionamento ridotto. Comportamento strano o bizzarro. Mancanza di affetto Scarsa igiene personale. Discorso disorganizzato. Accordi di rabbia insoliti.

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La descrizione del dottor Frances della proposta sindrome da rischio psicotico sembra distorta, e la sua veemente opposizione in qualche modo sconcertante. La sua più grande preoccupazione sembra essere la possibilità di diagnosi errate o "falsi positivi", specialmente nei bambini e negli adolescenti. (Sebbene rara nei bambini, la schizofrenia tende ad apparire nei maschi durante la tarda adolescenza e nella prima età adulta, e dai 25 ai 35 anni nelle femmine.) Fondamentalmente, la diagnosi proposta richiede la presenza di sintomi psicotici "attenuati" o relativamente miti come delusioni o allucinazioni (anche se con test di realtà generalmente intatti) è stato presente almeno una volta alla settimana per il mese scorso, peggiorando progressivamente nell'ultimo anno, causando un certo grado di debilitazione, disagio soggettivo o preoccupazione sufficiente da parte di altri a cercare un trattamento. Chiamerei questa "sindrome da psicosi incipiente" e ritengo che la persona (adolescente o adulto) abbia chiaramente bisogno di un trattamento immediato per cercare di impedire che la psicosi si approfondisca. In che modo questa nuova diagnosi proposta differisce dall'attuale designazione DSM-IV-TR del Disturbo Psicotico Non Diversamente Specificato non è chiara per me, eccetto forse per il fatto che un tale paziente non dovrebbe ancora essere formalmente diagnosticato con un psicotico potenzialmente più stigmatizzante completamente formato disturbo. È una buona cosa. E se una tale diagnosi dovesse aiutare a portare tali pazienti, giovani o vecchi, all'attenzione dei professionisti della salute mentale in questo stadio incipiente di psicosi, sarebbe anche una buona cosa.

L'intervento precoce aggressivo nel processo psicotico è assolutamente essenziale. E questi primi segnali di allarme devono essere ascoltati e risposto a. Credo che il giusto tipo di trattamento fornito all'inizio, specialmente negli adolescenti, possa fare una differenza drammatica nel corso di questa disastrosa malattia mentale. Qui sta il valore potenziale in tale diagnosi. Ma la vera questione cruciale è come trattare un tale paziente. Anche se potessimo prognosticare con precisione la psicosi, cosa si potrebbe fare per prevenirlo? Da un punto di vista psichiatrico, la risposta probabile sarebbe quella di iniziare immediatamente su alcuni farmaci antipsicotici profilatticamente. Ma, come sottolinea la dottoressa Frances, tali farmaci non sono stati dimostrati e hanno effetti collaterali molto gravi, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, la sovrasedazione, un significativo aumento di peso e sintomi neurologici temporanei o permanenti. Inoltre, sono così limitati nell'efficacia proprio perché affrontano solo i sintomi e non la fonte sottostante della psicosi. Può anche darsi che, a lungo termine (e questo sia stato anche sospettato per quanto riguarda l'uso cronico di farmaci antidepressivi), i farmaci antipsicotici potrebbero paradossalmente rendere il paziente più che meno incline alla debilitazione cronica. Se fossimo in grado di identificare correttamente le persone portatrici di una valutazione nelle prime fasi della psicosi, la mia raccomandazione sarebbe quella di una psicoterapia intensiva, sia su base residenziale che esterna. Tali pazienti profondamente disturbati richiedono una psicoterapia che li possa aiutare ad affrontare i loro traumi di fondo e i "demoni" emotivi inconsci, specialmente la loro rabbia e rabbia dissociate. Quello che voglio chiarire è che il problema con la sindrome da rischio di psicosi va ben oltre le potenziali insidie ​​dei criteri diagnostici del DSM-V . È più profondamente radicato nel modo in cui la psicosi è stata medicalmente fraintesa e maltrattata tragicamente nel nostro attuale sistema di salute mentale. Mentre i farmaci antipsicotici possono essere necessari, sono insufficienti. I pazienti che soffrono di psicosi incipiente o cronica meritano e richiedono molto più del farmaco. Hanno bisogno di un intenso intervento psicoterapeutico basato su una migliore e più profonda comprensione della psicologia della psicosi.