Uno dei molti svantaggi di un modello medico per l'approccio all'ansia e alla depressione, i due argomenti più comuni della psicoterapia, è l'arte che diminuisce nel fissare gli obiettivi. Dopo tutto, nessuno si chiede quale sia l'obiettivo di curare l'influenza o l'infezione; è di tornare al funzionamento che il paziente aveva prima di ottenere il virus o i batteri. I medici devono prendere in considerazione gli obiettivi per determinati tipi di malattie, aiutando i pazienti a scegliere tra sopravvivenza, produttività e comfort, ad esempio, ma in generale, la definizione di salute non è in discussione in un modello medico.
Ansia e depressione non sono malattie (eccetto la piccola percentuale di ciascuna che sembra essere basata biologicamente); sono segni che qualcosa non va. Terapeuti e pazienti devono scegliere se far scomparire i segni o cambiare ciò che è sbagliato in primo luogo, una distinzione che mi sembra analoga a spegnere un allarme antifurto che ti sveglia di notte, anziché fare qualcosa contro il ladro. Il difficile lavoro della psicoterapia è reso più facile quando i pazienti possono vedere la relazione tra ciò che viene loro chiesto (se è quello di rivelare i loro pensieri interiori, approcciare emozioni spiacevoli o completare i compiti a casa) e cosa sperano di uscire dalla terapia. Questa relazione tra obiettivi reciproci e ciò che viene chiesto al paziente è l'essenza di ciò che si intende per alleanza di lavoro. L'articolazione di tale relazione è chiamata formulazione del caso.
Molti terapeuti non fissano obiettivi con i pazienti. Alcuni pensano che gli obiettivi siano impliciti e non devono essere dichiarati apertamente. Freud ha detto che gli obiettivi della psicoanalisi sono amore e lavoro. Winnicott ha aggiunto il gioco. Adler ha aggiunto fare qualcosa per gli altri. Se i terapeuti non stabiliscono degli obiettivi, è spesso perché loro ei loro pazienti capiscono che l'obiettivo è trovare l'amore, lavorare in modo coinvolgente, godersi la vita o sentire che le loro vite hanno un significato. Preferisco rendere espliciti questi obiettivi, anche se non vengono mai più pubblicati. Alcuni terapeuti, mi spiace dirlo, non fissano obiettivi perché a loro non piace l'idea di sottoporre il loro lavoro a criteri misurabili. Quest'ultimo può segnalare il fallimento o il tempo di fermarsi (quando vengono raggiunti gli obiettivi), che può essere avverso per i terapeuti.
I recenti sviluppi nel campo della terapia hanno reagito all'immagine del medico esperto che pontificia sulla vita e la psiche del paziente. Ora vedi spesso terapeuti che pensano di poter evitare di imporre i propri valori ai pazienti, il che li porta a farlo inconsciamente. Il risultato è una generazione di terapeuti che pensano di non essere autorizzati a co-creare gli obiettivi della terapia con il paziente. I pazienti vogliono aiutare a superare la paura di guidare l'autobus, ei terapeuti pensano di non poter chiedere dove sta andando l'autobus, se vedere se vogliono aiutare il paziente a salire o vedere se la paura può essere della destinazione piuttosto che la corsa. Questa tendenza è particolarmente perniciosa quando il paziente vuole sollievo dall'ansia o dalla depressione e il terapeuta non si chiede nemmeno quale possa essere la funzione del problema.
Penso che sia importante chiedere ai pazienti cosa vorrebbero fare con il loro tempo ed energia se non fossero ansiosi o depressi. Questo approccio consente ai terapeuti di decidere se sono in linea con gli obiettivi dei loro pazienti e articola un risultato che può ispirare il paziente. Imposta anche il palcoscenico perché la psicologia entri in scena quando i terapeuti indirizzano l'attenzione sugli sforzi dei pazienti per fare queste cose direttamente. Ad esempio, i pazienti dicono che socializzerebbero di più se non fossero depressi. Spesso, è il caso che non socializzare sta causando la depressione piuttosto che la depressione che causa isolamento, ma anche se questo non è il caso, è utile chiedersi quale passo avrebbe intrapreso il paziente se lui o lei dovesse socializzare. Quindi, il terapeuta può concentrarsi su ciò che impedisce al paziente di compiere quel passo. Concentrandosi su un momento specifico, la diade può portare alla luce la psicologia del comportamento del paziente, invece di accettare la narrativa principale del paziente sull'essere isolati. Ad esempio, il paziente afferma che la convinzione che a nessuno piace lei le impedisca di contattare conoscenze, ma l'esame dei suoi pensieri in un'occasione specifica di mangiare gelato e non chiamare nessuno può rivelare che la sua convinzione è che nessuno pensa di essere una principessa. La psicoterapia, in questo contesto, può essere vista come la risoluzione degli ostacoli al raggiungimento degli obiettivi laddove le barriere sono psicologiche.
Alcune barriere non sono psicologiche. Il terapeuta non può provvedere alla disponibilità di un lavoro gratificante o di un amante reciproco. Questo è ciò che intendeva Freud quando affermava che l'obiettivo della psicoanalisi era quello di sostituire l'id ("it") con l'ego ("I"). Intendeva dire che i pazienti devono imparare ad assumersi la responsabilità per se stessi. Tra gli altri obiettivi in-terapia figurano la risoluzione di programmi in conflitto, la riconciliazione con la realtà, l'accettazione o la comprensione del sé, e così via. Questi possono portare ad un lavoro accattivante o ad un amore romantico, ma non possono garantirlo. Ad alcuni piace usare parole diverse per il fine ultimo del paziente e il punto finale desiderato della terapia; obiettivi, obiettivi, risultati, endpoint: mi sembrano tutti uguali. Preferisco realizzare benefici esterni come obiettivo della terapia e poi chiarire che la parte che possiamo raggiungere insieme è rimuovere o rilassare le barriere psicologiche per raggiungere questi obiettivi. Il primo non include mai ridurre la depressione o l'ansia; il secondo tipicamente lo fa (tenendo presente che la funzione personale di depressione o ansia è spesso meglio scoperta in un esame di momenti specifici).
Ho paragonato l'impostazione degli obiettivi della terapia alla selezione di un'opera teatrale di una compagnia teatrale (per alcuni aspetti). La selezione del materiale dovrebbe considerare ciò che il pubblico vuole o deve vedere, i talenti degli attori e dei registi e l'agenda artistica dell'azienda. Quest'ultima preoccupazione è assolutamente valida e la visione della salute del terapeuta (in un modello quasi medico) o il significato della vita (in un modello più psicologico) viene ignorata a rischio di non coinvolgere completamente il terapeuta nel suo lavoro . Certo, c'è motivo di preoccuparsi per i terapeuti che cercano di trasformare i pazienti in "mini-me", ma dato il differenziale di potere, è almeno altrettanto probabile che accada se il terapeuta finge di non avere un ordine del giorno. Penso che i terapeuti dovrebbero articolare i loro programmi terapeutici in modo da sottoporli all'esame dei colleghi e dei supervisori. I terapeuti che sostengono di non avere un'agenda non possono contare sul fatto di tirare i remi energicamente quanto i loro pazienti, e questo porta ad andare in circolo.
Una nomenclatura potenziale potrebbe essere quella di discutere gli obiettivi della vita (migliori relazioni con gli amici, un lavoro accattivante e così via) come obiettivi (del paziente). Gli obiettivi legati alla teoria o legati alla filosofia, spesso impliciti nella terapia (la riconciliazione con il sé, per esempio, o la maggiore libertà attraverso l'azione deliberata, o il femminismo), sono i miei obiettivi (del terapeuta). E gli obiettivi in-terapia derivati dalla formulazione del caso (tolleranza dei pensieri avversivi, senso comune, comprensione di se stessi, metacomunicazione e risoluzione dei conflitti, ad esempio) sono i nostri obiettivi.
