Perché il DSM-5 preoccupa gli psichiatri europei

Lo scorso settembre, in un post chiamato " Sentimento anti – DSM in Francia", ho riportato gli argomenti e le preoccupazioni di Stop DSM , un gruppo con sede a Parigi che comprendeva (tra gli altri) eminenti psichiatri e psicoanalisti disturbati dal potere dello psichiatra americano Associazione e il suo focus "one track" sulla psichiatria biologica. Oggi, sono lieto di includere il pensiero di Patrick Landman, psichiatra e ricercatore associato presso l'Université de Paris VII, che esprime le proprie preoccupazioni sui probabili effetti del DSM-5, compresi i tassi di diagnosi e prescrizione in tutta Europa. In estratti da un saggio più lungo spiega perché l'OMS dovrebbe prendere le distanze dal DSM-5, come il manuale abbia cambiato la psichiatria europea in peggio e perché i professionisti di tutto il mondo dovrebbero boicottare l'edizione. Segue una lista impressionante di resoconti dei media statunitensi su DSM-5 , che a sua volta indica quanto gli europei stiano seguendo la pubblicazione. – CL

Il DSM-5 sarà pubblicato il 20 maggio 2013. Gli europei dovrebbero essere preoccupati per la pubblicazione di un sistema di classificazione che non ha alcuna valuta legale, specialmente perché non tutti i diversi sistemi di sicurezza sociale europei richiedono una diagnosi come precondizione per il rimborso di i costi dell'assistenza psichiatrica?

Cercherò di spiegare brevemente perché gli europei dovrebbero essere, anzi, preoccupati del DSM e dei suoi effetti.

Innanzitutto, il DSM ha perso la sua scommessa: non ci sono marcatori biologici duri e veloci che permettano di stabilire una diagnosi psichiatrica.

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Il DSM ha contribuito a un cambiamento nel modo di pensare e nei paradigmi della psichiatria globale. In poche parole, la psichiatria clinica classica e gli orientamenti teorici ispirati alla psicoanalisi sono stati sostituiti da una psichiatria che si considera come ateorica, il più obiettiva possibile, basata sul consenso e, soprattutto, scientifica.

Abbiamo visto molte speranze che la scienza possa finalmente sbloccare la chiave delle malattie mentali. Ma questa ferma convinzione nella psichiatria scientifica del futuro, sostenuta dai difensori del DSM , si è finora dimostrata infondata: trenta anni dopo la sua pubblicazione, non esiste ancora alcuna spiegazione scientifica confermata, genetica o biologica, per le malattie mentali. Nonostante le centinaia di milioni di dollari che sono stati investiti in questo ramo della ricerca, stiamo ancora aspettando che i "marcatori biologici" della salvezza dovessero portare. Mentre la ricerca progredisce, il compito si sta rivelando sempre più complesso, mentre la spiegazione scientifica della malattia mentale viene spinta sempre più avanti nel futuro.

Anche dopo che gli Stati Uniti hanno dichiarato gli anni '90 "il decennio del cervello", la psichiatria biologica ha completamente fallito nel tentativo di fornire alla psichiatria una solida base scientifica che dobbiamo finalmente porre domande sulla sua metodologia e sui suoi fondamenti epistemologici. Allo stesso tempo, l'industria farmaceutica ha continuato a produrre nuovi farmaci psicotropici a velocità sempre crescente.

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Secondo, il boom dell'industria farmaceutica corrisponde al progresso scientifico?

Se la diagnosi psichiatrica rimane completamente una questione di pratica clinica e l'eziologia della malattia mentale non è stata chiarita, come dovremmo capire il sorprendente boom dell'industria farmaceutica, che ha continuato a introdurre nuovi farmaci psicotropi nel mercato con grande regolarità, anche se non sono stati trovati marcatori biologici affidabili per queste diverse malattie?

Vediamo una confusione abilmente mantenuta tra la costante espansione della ricerca e le vere scoperte scientifiche, che sono in effetti minime. Questo approccio, specifico per la ricerca psicofarmacologica, ci consente di classificare i comportamenti e le emozioni interessati da questi prodotti uno per uno, e di testare piccole differenze tra gli effetti dei prodotti. È assolutamente vero che questo metodo ci fornisce informazioni utili sui neurotrasmettitori, ma il suo scopo e ambizione è quello di sviluppare strumenti per scegliere tra farmaci psicotropi, per trovare altri, più efficaci e, in definitiva, disegnare una sorta di atlante, un'esplorazione di tutto il comportamento umano – di tutte le emozioni umane – che sarà il bersaglio, a sua volta, dei futuri farmaci.

Ciò si traduce in un interesse esclusivo in una psichiatria che si occupa di comportamenti osservabili, con solo emozioni dirette e consapevoli. E questo è esattamente ciò che il DSM ha da offrire, con due conseguenze: una, una sinergia tra la ricerca farmacologica e lo sviluppo delle categorie nosografiche del DSM . Due, una crescente patologizzazione delle emozioni e del comportamento, in reazione al campo d'azione in continua espansione di farmaci psicotropi.

Cosa è cambiato con DSM-III ?

Non c'è bisogno di parlare di potenziali conflitti di interessi o di qualsiasi tipo di cospirazione "Big Pharma"; questa sinergia può essere spiegata semplicemente come un effetto domino. Con il DSM-III e la sua attenzione ai sintomi comportamentali, la psichiatria è entrata in una nuova era storica della psichiatria clinica farmaco-indotta, che segue il ritmo della "commercializzazione" dei prodotti che i farmaci psicotropi rappresentano per l'industria farmaceutica in forte espansione.

Nuovi farmaci portano alla creazione di nuove diagnosi o alla modifica di quelle esistenti. Di conseguenza, importa poco se il DSM è clinicamente vincolante per gli psichiatri europei, perché nel nostro mondo liberale e globalizzato sia lo spirito del DSM che il modello di psicoterapia clinica farmaco-indotto stanno rapidamente diventando universali. Pertanto, per rispondere alla domanda iniziale: mentre il progresso scientifico è solo modesto e non va oltre i limiti degli ambienti di laboratorio, la crescita del mercato è davvero molto forte.

Quali sono le conseguenze della psichiatria indotta da farmaci e della metodologia DSM ?

La psichiatria è entrata nella nuova era del DSM , ma nessuna delle molte valutazioni effettuate in suo nome negli Stati Uniti e in Europa ha mostrato un miglioramento significativo o duraturo della salute mentale dei suoi cittadini. Per citare solo uno dei tanti possibili esempi, tra il 2000 e il 2009, il consumo di antidepressivi nei paesi OCSE è aumentato in media del 60%. Nessuno studio ha mostrato un calo nella prevalenza della depressione. Al contrario: il tasso di suicidi in Islanda, un paese che consuma la più alta quantità di antidepressivi pro capite, è stato costante negli ultimi dieci anni.

Come punta di lancia della psichiatria indotta da farmaci, il DSM ha portato a una crescente medicalizzazione delle emozioni, in cui le distinzioni tra normalità, le sue variazioni e le sue patologie sono quasi scomparse.

Il DSM ha anche causato un'inflazione nelle diagnosi psichiatriche che sono sia clinicamente che scientificamente discutibili e che includono categorie o chimere "catch-all" che sono la fonte di epidemie artificiali, con il risultato che i farmaci psicotropi sono sempre più prescritti ai bambini, a loro volta che porta a effetti secondari come obesità, cardiopatie, dipendenza o overdose, incidenti stradali, perdita di inibizioni, atti violenti, ecc., lasciando da parte i numerosi effetti psicologici, familiari e sociali, come lo stigma o l'esclusione causati da erroneamente etichettare una persona con una diagnosi psichiatrica, nel caso di falsi positivi.

Altrettanto grave è il fatto che il "pensiero a una pista" del DSM ha portato a un diminuito interesse nel contesto sociale e psicologico di tutte le malattie mentali, a favore dei suoi aspetti biologici e comportamentali. Ciò ha anche contribuito a insegnare alle nuove generazioni di psichiatri e psicologi a screditare le pratiche di reinserimento psicoterapeutico e sociale, che sono nondimeno una parte assolutamente essenziale della pratica quotidiana della psichiatria.

La metodologia DSM , che si basa sull'osservazione visiva o interviste standardizzate, utilizzando un elenco di diversi sintomi comportamentali (raggruppati come "disturbi", basati su un consenso piuttosto che su evidenze scientifiche) ha svolto un ruolo significativo nella frammentazione del campo clinico, dove vediamo un numero crescente di specialisti o centri specializzati, spesso a spese dell'alleanza terapeutica e della continuità delle cure, sebbene questi ultimi siano entrambi importanti fattori prognostici nella malattia a lungo termine.

La concezione del DSM della diagnosi psichiatrica come condizione fissa piuttosto che evolutiva ha promosso una confusione tra la prevenzione giustificata e la previsione a casaccio che a volte può rappresentare un pericolo per le libertà civili.

Infine, l'attenzione del DSM sui sistemi esperti è stata una fonte di numerose "linee guida" che, presumibilmente per aiutare la diagnosi, incoraggiano i medici generici già sovraccarichi (in media il 70% di tutti i tranquillanti e antidepressivi in ​​Europa sono prescritti dai medici generici) a reagire a lamentele esistenziali con farmaci.

Questo non ha evidenti benefici per i pazienti che sono depressi in modo lieve o moderato e che potrebbero ricevere altre forme di risposta terapeutica. Alcuni studi medico-economici hanno messo in discussione la prescrizione dei farmaci psicotropi più comunemente usati a causa della grande differenza, in primo luogo, tra la loro efficacia teorica, cioè il grado in cui il paziente dovrebbe trarre beneficio da un dato intervento medico, e il loro reale efficacia-cioè, il beneficio ottenuto da questo intervento in condizioni quotidiane. In secondo luogo, c'è una differenza ancora maggiore tra l'efficacia teorica e l'efficienza di un farmaco – cioè il beneficio medico risultante rispetto ai costi dell'intervento, espresso in termini di mezzi umani o materiali necessari e, soprattutto, in termini di rischi.

Il DSM nell'era del medico-economia

Inizialmente creato come strumento statistico, il DSM è stato successivamente adottato dalle autorità sanitarie statunitensi e imposto a tutte le parti interessate nel sistema sanitario americano, così che oggi l' ICD-10 non ha ancora alcuna forza legale negli Stati Uniti. Data l'importanza degli Stati Uniti nell'economia occidentale, nel contesto in cui l'economia medica – ovvero la razionalizzazione economica dei costi sanitari – sta guadagnando terreno ogni anno, l'adozione del DSM influenza anche indirettamente la redazione dell'ICD-10 , che è ora molto più vicino al DSM . Questo non era il caso di ICD-9 . In altre parole, l'OMS si è allineata con il DSM.

L'intera dottrina dell'economia medica si basa infatti su una classificazione delle diagnosi per valutare il rapporto costo-efficacia, il rapporto costo-utilità o il rapporto costi-benefici di un dato metodo terapeutico. Inoltre, questa classificazione deve essere sufficientemente affidabile da superare la soglia di "sicurezza inter-valutatore", per fungere da strumento di confronto per trattamenti diversi o per valutare i costi economici di un'innovazione terapeutica.

Le versioni -III e -IV del DSM hanno dimostrato di avere successo negli strumenti medico-economici, ma il DSM-IV TR e, ancor più, il futuro DSM-5 , sono sempre più visti come fattori che portano a costi esorbitanti per la società. Abbassando la soglia diagnostica, incoraggiano la sovradiagnosi e creando nuove categorie diagnostiche promuovono la sovra-viralizzazione, danneggiando così non solo la salute pubblica ma anche le finanze pubbliche, che potrebbero essere utilizzate meglio.

Di recente, e per questi motivi, il DSM è stato sottoposto a un controllo più approfondito, anche nell'ambito della stessa economia medica, in cui era stato in precedenza considerato più spesso appropriato. Allo stesso tempo ha perso il favore nel campo della ricerca, quando per esempio Steven Hyman, ex direttore dell'Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH), l'agenzia governativa statunitense che finanziava la ricerca nel settore delle neuroscienze, ha sostenuto che il DSM è dannoso per ricerca. Ha chiesto ulteriori finanziamenti per gli studi effettuati al di fuori del suo sistema di classificazione.

Negli ultimi due anni abbiamo anche assistito a un'ondata crescente di critiche nei confronti del DSM all'interno del sistema sanitario americano, incluse proteste come la "lettera aperta" dell'American Psychological Association, firmata da oltre dodicimila persone; la critica e la successiva petizione della British Psychological Society; dimissioni di esperti coinvolti nella stesura del DSM-5 , come i due membri del gruppo di lavoro sui disturbi della personalità, ma anche proteste da parte di vari attori della società civile, ad esempio gli utenti sanitari, i sopravvissuti alla psichiatria, le organizzazioni affiliate di Mental Health Europe , la campagna STOP DSM , che ha sede nell'Europa continentale e in Sud America, e così via. Queste iniziative hanno portato alla creazione di due comitati di collaborazione: "Il comitato per il boicottaggio del DSM-5 " e "Il comitato di risposta internazionale del DSM-5 ".

In tutta Europa e quando possibile, dobbiamo continuare a sviluppare sistemi alternativi di classificazione, transcodificandoli in ICD-10 per preservare l'omogeneità necessaria per lo scambio internazionale, come è il caso in Francia con la classificazione francese dei disturbi mentali dell'infanzia e dell'adolescenza (CFTMEA) ).

Questi sistemi di classificazione alternativi dovrebbero essere stabiliti in collaborazione con gli utenti di psichiatria per evitare di stigmatizzare le etichette e il posto e la conoscenza di questi utenti devono essere pienamente riconosciuti.

Infine, i clinici europei che contribuiscono alla stesura del futuro ICD-11 devono tenere pienamente conto delle critiche del DSM-5 per non riprodurre i propri errori e devono prendere le distanze dalla metodologia DSM-5 , poiché è così imperfetto . Tuttavia, un boicottaggio non è fine a se stesso: abbiamo bisogno di un approccio costruttivo e non possiamo semplicemente protestare contro il DSM-5 o sostenere un ritorno al tempo precedente al DSM-III , o anche rifiutare categoricamente i miglioramenti apportati dalla psicologia biologica e dai farmaci psicotropi su motivi ideologici.

Pertanto, come seconda fase, che dovrebbe essere dedicata alla riflessione e alla discussione, è essenziale che tutte le azioni politiche e di gruppo come il boicottaggio (questo è l'obiettivo ambizioso fissato dai due comitati di boicottaggio) consentano un dialogo tra le diverse correnti della psichiatria europea, liberata dal giogo del DSM e dalla sua metodologia. Queste correnti possono essere orgogliose di contare tra loro psichiatria critica, post-psichiatria, psicoterapia istituzionale, organo-dinamismo, psichiatria fenomenologica, psichiatria di settore, psichiatria oltre la diagnosi, psichiatria della persona, nonché una grande varietà di metodi terapeutici che vanno oltre la prescrizione di farmaci psicotropi e terapie comportamentali. Questi includono dialogo aperto, terapia sistemica, psicodramma, approccio istituzionale, psicoanalisi, psicoterapia interpersonale, terapia narrativa e altro ancora, in uno spirito di apertura alla scienza, di rispetto per gli utenti, per la soggettività umana e i diritti umani, e in collaborazione con i nostri colleghi non europei che condividono le stesse convinzioni e preoccupazioni.

Non comprerò DSM-5 . Non lo userò. Non lo insegnerò.

Patrick Landman, Université de Paris VII

Riferimenti:

* DSM-5 in Distress: il blog di Psychology Today del Dr. Allen Frances, presidente della task force DSM-IV

* DX Revision Watch: l'eccezionale sito di watchdog di Suzy Chapman per problemi relativi a DSM-5, ICD-11 e ICD.

* Dichiarazione di solleciti chiede Boicottaggio di DSM-V (GoodTherapy.org, 1 marzo 2013)

* "Il disgusto della società": il nuovo disturbo psichiatrico potrebbe etichettare le persone che si preoccupano della loro salute fisica come malate di mente ( National Post , 18 febbraio 2013)

* Perché DSM-5 costa $ 199 a copia? ( Huffington Post , 24 gennaio 2013)

* Grief Over New Depression Diagnosis ( New York Times , 24 gennaio 2013)

* Grief and Anxiety Are Not Mental Illnesses ( BBC UK, 17 gennaio 2013)

* Cattive notizie: DSM-5 rifiuta di correggere il disturbo da sintomo somatico ( Psychology Today , 16 gennaio 2013)

* Firestorm Over New Psychiatry Bible ( Discovery Magazine , 17 dicembre 2012)

* Quando le soglie diagnostiche vengono abbassate, essere "normali" diventa irraggiungibile ( Medical Express , 13 gennaio 2013)

* Quanti miliardi all'anno il costo del DSM-5? ( Bloomberg News , 20 dicembre, 20

* La nuova diagnosi di "Bibbia psichiatrica" ​​cambierà? ( Minnesota Public Radio , 18 dicembre 2012)

* The DSM-5 : Anacronistic Before Its Time-Boicottare il DSM-5 ( Mad in America , 10 dicembre,

* The New Temper Tantrum Disorder ( Slate , 7 dicembre 2012)

* Perché le persone sono così interessate al DSM-5 ? ( Scientific American , 6 dicembre 2012)

* DSM-5 non guida la Bibbia, ignora i suoi dieci peggiori cambiamenti ( Psychology Toda y, 2 dicembre 2012)

* Lo studio definitivo rifiuta la diagnosi di "rischio di psicosi" e non trova alcun beneficio terapeutico ( Huffington Post, 16 aprile 2012)

* Se il gioco d'azzardo, i giochi e il sesso creano dipendenza, cos'è la dipendenza? ( Huffington Post , 16 aprile 2012)

* DSM-5 criticato per conflitti di interessi finanziari ( ABC News , 13 marzo 2012)

* Un confronto tra le associazioni finanziarie dei membri del panel DSM-IV e DSM-5 con l'industria: persiste un problema pernicioso ( PLoS Medicine , 13 marzo 2012)

* Il dolore è una forma di depressione? ( L'Atlantico , 3 marzo 2012)

* Gli psicologi temono che il manuale statunitense ampli la diagnosi delle malattie mentali ( Guardian , Regno Unito, 9 febbraio 2012)

* I cambiamenti proposti alla definizione di autismo potrebbero significare nuove diagnosi per le persone con Asperger ( CBS News , 20 gennaio 2012)

* Revisione manuale psichiatrica sotto tiro ( San Francisco Chronicle , 26 novembre 2011).

* Elisabeth Roudinesco, "Jouir de la vie n'est pas une patologie" ( Les quotidiennes, 8 mars, 2010).