Uno sguardo autorevole all'ADHD

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è tra i nostri disturbi più controversi. È davvero un disordine o una funzione dell'insufficiente risposta delle scuole ai bisogni dei bambini attivi? L'aumento della prescrizione di farmaci stimolanti per l'ADHD è principalmente dovuto al fatto che è utile o perché le aziende farmaceutiche lo stanno spingendo?

Per aiutarci a capire il miglior modo di pensare attuale, nell'intervista di The Eminents di oggi, ho parlato con Stephen Hinshaw. È Professore di Psicologia all'Università della California, Berkeley, Vicepresidente di Psicologia, Dipartimento di Psichiatria all'Università della California, San Francisco e coautore con Richard Scheffler di The ADHD Explosion: Miti, farmaci, denaro e spinta di oggi per prestazioni.

Marty Nemko: L' ADHD è reale?

Stephen Hinshaw: È reale, esiste in ogni nazione con un'educazione obbligatoria.

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MN: Potrebbe riflettere che, in tutto il mondo, la scuola sia noiosa e che i bambini attivi non lo sopportino?

SH: Il cervello umano non si è evoluto per imparare codici alfabetici e capacità di lettura: l'alfabetizzazione è stata inventata solo poche migliaia di anni fa e divenne obbligatoria solo negli ultimi 150 anni. A quel punto, quei giovani con il tempo più difficile a stare fermi e concentrare e frenare i loro impulsi erano quelli che potevano ricevere l'attuale diagnosi di disfunzione cerebrale minima o ipercinesia, quello che oggi è chiamato ADHD.

MN: Qualche altra prova che l'ADHD sia reale?

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SH: La propensione a non essere focalizzati, l'impulso e la scarsa autoregolamentazione sono quasi interamente genetici.

MN: Qual è la prova che questo sia genetico?

SH: Un gran numero di studi sull'adozione di gemelli e di adozione rivelano che le somiglianze in questi tratti sono molto più identiche a quelle dei gemelli fraterni e molto più biologiche rispetto ai parenti adottivi. L'ereditabilità dell'ADHD è superiore a quella della schizofrenia e uguale a quella dell'autismo e del disturbo bipolare, in cima alla lista di tutta la psichiatria. Ancora una volta, però, l'ADHD diventa evidente quando l'apprendimento è automatico, gli altri controllano le contingenze e il gioco si fa duro. In altre parole, l'educazione obbligatoria rivela l'ADHD nei bambini più vulnerabili dal punto di vista biologico. L'ADHD è creato dalla combinazione del rischio genetico e della spinta moderna per le prestazioni accademiche.

MN: Alcuni si chiedono se le tossine ambientali siano causali. Qual è la prova su questo?

SH: È chiaro che quando il feto in via di sviluppo sta ingerendo alcol o nicotina, o quando il bambino nasce con basso peso alla nascita, aumenta il rischio di ADHD. Inoltre, recenti ricerche mostrano che l'esposizione precoce ai pesticidi o alle sostanze chimiche industriali potrebbe essere un fattore di rischio per l'ADHD e i disturbi dello spettro autistico. Curiosamente, i primi problemi di attaccamento / legame tra genitori e bambini non sembrano legati all'ADHD successivo, ma sono associati a un'aggressione successiva.

MN: Altri pensano che l'ADHD sia almeno in parte causato da una dieta povera, ad esempio, troppo zucchero o colori artificiali. Qual è la prova su questo?

SH: Lo zucchero non è il colpevole, anche se può sembrare che i bambini con ADHD diventino iper con carico di zucchero. Le precedenti affermazioni secondo cui additivi e coloranti erano la causa principale dell'ADHD erano sopravvalutate, ma potevano aggiungere sintomi a un bambino già a rischio.

MN: credi che l'ADHD sia sovradiagnosticata?

SH: Il tasso di diagnosi di ADHD negli Stati Uniti è da 1,5 a 2 volte superiore a quello delle nazioni comparabili, e continua a crescere. Alcuni sostengono che è buono – Stiamo finalmente riconoscendo una condizione reale e seria. Ma ora, un bambino su nove tra i 4 e i 17 anni ha ricevuto una diagnosi di ADHD … e uno su cinque ragazzi di età superiore ai 9 anni. È troppo alto.

MN: cosa ti fa dire che è troppo alto?

SH: In parte perché i fattori che non hanno nulla a che fare con la malattia stanno influenzando se i bambini vengono diagnosticati. Abbiamo visto un grande picco nelle diagnosi di ADHD quando la legge federale sull'istruzione speciale e Medicaid hanno iniziato a rimborsare le valutazioni e le terapie dell'ADHD negli anni '90. E c'è stato un salto di diagnosi tra i bambini poveri quando i federali hanno iniziato a giudicare i distretti scolastici sulla base del loro punteggio medio standard. Forse questo era dovuto al fatto che i distretti volevano aiutare i bambini poveri, ma alcuni affermavano che era quello di ottenere quei bambini, con punteggio sproporzionatamente basso, esclusi dalla media del distretto – I bambini Special ed erano esclusi nel calcolo del punteggio medio di un distretto.

MN: ai ragazzi viene diagnosticata l'ADHD con una frequenza da tre a otto volte superiore a quella delle ragazze. Perché?

SH: Beh, otto volte è un rapporto troppo alto, forse tradendo la convinzione imprecisa di alcuni clinici secondo cui le ragazze non assumono l'ADHD. Ma 3: 1 è accurato: i ragazzi hanno più probabilità delle ragazze di avere quasi tutti i primi disordini dello sviluppo neurologico, inclusi autismo, aggressività, Tourette e aggressione grave.

MN: Ti lamenti che molte diagnosi di ADHD sono fatte in un solo esame di ufficio di 10-12 minuti. Cosa si dovrebbe fare di più?

SH: Per prima cosa, pediatri e medici generici hanno bisogno di una formazione più specializzata nell'ADHD. In secondo luogo, gruppi professionali come l'American Academy of Pediatrics hanno pubblicato eccellenti linee guida su come diagnosticare con attenzione l'ADHD, ma non c'è nessuna applicazione, e peggio, nessun rimborso per il tempo e le cure necessarie.

MN: Se 100 bambini, basati solo su quell'esame di 10-12 minuti, sono stati diagnosticati sì o no, e poi sono stati valutati attentamente come lei raccomanda, hai qualche idea di quale percentuale dei sì diventerebbe nas e viceversa?

SH: È un esperimento mentale, ma suppongo che 30-40 su 100 diagnosticati con ADHD sarebbero falsi positivi, cioè diagnosticati con ADHD quando il vero problema potrebbe essere il maltrattamento, un diverso disturbo o anche solo una normale variazione nel comportamento . Altri 10-20 al di fuori dei 100 sarebbero falsi negativi, ovvero bollati come normali perché erano docili nella stanza degli esami della clinica, ma in realtà scarsamente autoregolati a scuola o sul posto di lavoro, se solo il clinico avesse ottenuto le giuste informazioni.

MN: il farmaco è prescritto al 70% di quelli diagnosticati. Cosa ne pensi?

SH: I farmaci per l'ADHD, solitamente stimolanti, danno uno dei migliori tassi di risposta in tutta la psichiatria. Se vengono utilizzati solo dopo un completo esame diagnostico, se si presta attenzione a stabilire la giusta dose e se il monitoraggio continuo è attento, i farmaci per l'ADHD possono aiutare a rafforzare l'autocontrollo, ridurre l'impulsività e migliorare le prestazioni scolastiche. Le prove, attraverso centinaia di studi, sono convincenti. Ma ricorda: i farmaci non insegnano le abilità. L'evidenza è chiara che, anche quando i farmaci aiutano, sono necessari anche trattamenti comportamentali, accademici e sociali.

MN: Qual è il tasso di risposta per il trattamento farmacologico?

SH: Circa l'80% delle persone con diagnosi accurata mostra una risposta positiva, che varia da lieve a notte-giorno. Ma ancora una volta, per promuovere la vera competenza e non solo il controllo del comportamento, i genitori, gli insegnanti e il bambino hanno bisogno di un impegno attivo nei trattamenti comportamentali.

MN: cosa viene tipicamente coperto nella formazione dei genitori?

SH: Un obiettivo principale è stringere la routine e la disciplina familiare e coinvolgere gli insegnanti del bambino. I genitori non hanno causato l'ADHD da genitori inefficaci, ma possono esacerbare urlando e impostando limiti mediocri. Quindi la gestione dei genitori si concentra sul generare un approccio calmo per limitare l'impostazione e l'uso attivo di lodi e ricompense. Inoltre, cerchiamo di convincere i genitori e gli insegnanti a concordare comportamenti e abilità target e modificare le impostazioni della classe per promuovere un apprendimento migliore. In definitiva, l'obiettivo è quello di favorire l'autocontrollo.

MN: Che cosa tipicamente viene trattato nel lavoro diretto con il bambino?

SH: Sfortunatamente, i bambini con ADHD non rispondono bene alla terapia 1: 1, sebbene gli adulti facciano bene con il coaching cognitivo-comportamentale. Ciò di cui hanno bisogno è lavorare per acquisire abilità sociali, spesso attraverso trattamenti di gruppo strutturati.

MN: l' efficacia dipende da fattori all'interno del singolo bambino, ad esempio, un QI elevato rispetto ai bambini con QI medio?

SH: Sappiamo che i trattamenti basati sull'evidenza per l'ADHD, sia per i farmaci che per lo sviluppo di abilità comportamentali, possono e funzionano per tutti i bambini con la condizione, ma un QI più basso, più disarmonia familiare e la presenza di ulteriori disturbi rende il lavoro più difficile.

MN: scrivi che adolescenti e adulti sono il segmento in più rapida crescita di persone con diagnosi di ADHD. Il trattamento o i consigli per loro sono diversi da quelli per i bambini?

SH: Gli adolescenti con ADHD invariabilmente odiano assumere farmaci, il che li fa sentire diversi e stigmatizzati. Il lavoro comportamentale con le famiglie ha bisogno di enfatizzare i contratti genitore e adolescente di dare e avere. Le capacità organizzative sono anche molto importanti per gli adolescenti: basti pensare alle trattative per le scuole medie e superiori se non sei abbastanza organizzato. Anche le abilità lavorative e le abilità relazionali per gli adulti sono incredibilmente importanti.

MN: Qual è la prova degli effetti collaterali dell'uso a lungo termine di farmaci stimolanti per l'ADHD come il Ritalin? Ad esempio, l'uso a lungo termine di stimolanti mette lo stress sul cuore che aumenta le probabilità di problemi cardiaci prematuri?

SH: Questo è stato controverso ed è ora ben studiato. Gli stimolanti, se ben monitorati da un medico, aumentano leggermente il polso e la PA, ma questo non sembra rappresentare un rischio per la salute a lungo termine. Altri si sono chiesti se i bambini che assumono farmaci con problemi di controllo degli impulsi possano effettivamente aumentare la loro probabilità di abusare di droga in seguito, ma non ci sono prove che lo siano di nuovo, se le medicine vengono accuratamente prescritte e monitorate.

MN: le case farmaceutiche hanno piazzato sempre più annunci per i farmaci ADHD. Cosa ne pensi?

SH: Solo due nazioni al mondo, Stati Uniti e Nuova Zelanda, consentono annunci diretti al consumatore. Da un lato, forse promuovono discussioni attive e riducono lo stigma. Dall'altro, troppi annunci pubblicitari sono fuorvianti e possono promuovere la diffusione della malattia o la spesa medica fino alla prescrizione di medicinali.

MN: alcuni dati mostrano che il biofeedback è utile. Cosa ne pensi?

SH: È promettente, e gli studi stanno migliorando, ma (a) è costoso, (b) non è chiaro se funzioni meglio del biofeedback "falso" (cioè, potrebbe essere un 'effetto placebo), e (c) se funziona, i suoi effetti si diffonderanno in classe, sessioni di compiti a casa, campo di calcio o posto di lavoro? I trattamenti ADHD sono noti per funzionare solo durante la sessione.

MN: Qual è l'obiettivo principale della ricerca clinica sull'ADHD?

SH: C'è un serio sforzo per sviluppare un approccio olistico, integrato e sfumato: l'ADHD non è tutto o nessuno. È un continuum. Non è tutto biologia né tutto l'ambiente. I medici a volte sono richiesti soltanto. È probabile che i genitori di bambini con ADHD abbiano i sintomi stessi, quindi potrebbero aver bisogno di un trattamento.

MN: C'è un altro importante obiettivo di ricerca?

SH: Ci sono degli sforzi per convertire i programmi basati sui premi usati per i bambini in approcci di autogestione per adolescenti e adulti.

MN: Alcune persone fanno luce sull'ADHD come un gruppo di ragazzi attivi. Ma affermi che l'ADHD impone importanti costi sociali. Quali sono?

SH: I bambini con esperienza ADHD non sono solo problemi accademici e rigetto tra pari, ma anche alti tassi di lesioni accidentali (l'impulsività ha gravi conseguenze) e uso successivo di sostanze … e, per le ragazze, autolesionismo. Gli adulti hanno davvero un duro lavoro. I costi economici sono incredibili $ 100-200 miliardi all'anno causati da menomazioni legate all'ADHD.  

MN: C'è qualcos'altro che vorresti che i lettori di PsychologyToday.com sapessero di ADHD?

SH: L' ADHD è un problema serio, ma se le abilità vengono insegnate e la vergogna e lo stigma sono ridotti, alcuni dei tratti dell'ADHD possono prevedere creatività, energia e pensieri fuori dagli schemi. Molti livelli della società devono collaborare per comprendere e trattare l'ADHD.

La biografia di Marty Nemko è su Wikipedia.