"Periodo, fine della discussione?" Non così in fretta

Fonte: istockphoto

C'è stata un'interessante intervista su NPR's Fresh Air di ieri tra Terry Gross e la dottoressa Elisa Port, capo della chirurgia al seno presso il Mount Sinai Medical Center di New York e il direttore del suo Dubin Breast Center. Port ha appena pubblicato un nuovo libro intitolato The New Generation Breast Cancer Book: come navigare nella diagnosi e nelle opzioni di trattamento e rimanere ottimista in un sovraccarico di informazioni.

L'intervista ha toccato argomenti come lo screening, la diffusione del cancro all'altro seno, la rimozione chirurgica del seno sano, il ruolo dei test genetici e alcuni cambiamenti generali nel trattamento nel corso degli anni. Non c'è stata una discussione significativa di dati o prove a supporto delle opinioni del chirurgo e molti di questi potrebbero essere chiamati in causa, ma sono rimasto colpito più dalla conversazione mammografica.

Secondo la dottoressa Elisa Port,

"Questo è un vero problema di hot-button perché ci sono così tanti messaggi misti che vengono inviati a donne in tutto il paese. I mammogrammi sono sicuramente il modo più efficace per contrarre il cancro al seno per la popolazione generale, ed è per questo che le attuali raccomandazioni sono che ogni donna viene sottoposta a screening con una mammografia a partire dai 40 anni. Periodo, fine della discussione. "

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Una mammografia è un'immagine radiografica del seno e non mancano i fautori che si riferiscono alla mammografia come "attualmente il metodo di screening più efficace per individuare il cancro al seno nelle fasi più precoci e curabili." Ma chiunque abbia metà orecchio piegato verso il dibattito pubblico sulla mammografia di screening negli ultimi 15 anni circa, in particolare un giornalista di alto profilo per uno sbocco mediatico nazionale, saprebbe che la preponderanza di prove dimostra che i benefici delle mammografie sono molto inferiori rispetto a molti di noi vogliono credere. "Periodo, fine della discussione" non potrebbe essere più lontano dalla verità.

Il problema è che alcuni tumori al seno non si presentano bene con le mammografie, o del tutto; alcuni tumori, anche se possono essere piccoli, si sono già diffusi in tutto il corpo; e alcuni dei più aggressivi tipi di tumore al seno si manifestano tra mammografie. Alla fine, "presto" potrebbe non essere abbastanza precoce nel determinare la prognosi. I ricercatori hanno identificato almeno dieci tipi molecolari di cancro al seno, ciascuno associato a differenti prognosi. A causa della complessità del cancro, delle limitazioni dei raggi X e delle tecnologie computerizzate, nonché delle differenze nelle competenze tra radiologi e centri diagnostici, lo screening ha contribuito a ridurre il tasso di mortalità relativo specifico per malattia solo di circa il 15%. Alcuni studi riducono la riduzione associata allo screening a zero. E fino ad oggi, studi molto ampi non sono riusciti a trovare riduzioni della mortalità per tutte le cause per lo screening mammografico per qualsiasi fascia d'età.

I dati sulla mammografia di screening

Otto studi randomizzati e controllati di screening mammografico hanno scoperto che i benefici sono molto più piccoli di quelli suggeriti dalle prime prove e che i rischi sono stati ampiamente ignorati.

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Per chiarire i risultati dello studio, l'Harding Center for Risk Literacy ha preparato una scatola di fatti con informazioni neutre e di facile comprensione sui danni e i benefici dello screening basato sulla popolazione di routine. I numeri si riferiscono a 2.000 donne sopra i 50 anni che hanno partecipato a screening per 10 anni (gruppo di screening), rispetto a 2.000 donne della stessa età che non hanno partecipato allo screening durante lo stesso periodo (gruppo di controllo).

Fonte: Harding Center for Risk Literacy

Il riquadro mostra che lo screening mammografico ha ridotto il numero di decessi per cancro al seno da 8 a 7 su 2.000 donne. Questo effetto non ha avuto influenza sulla mortalità per tutti i tumori: il numero di donne morte per cancro è stato lo stesso in entrambi i gruppi. Tuttavia, 200 delle 2000 donne nel gruppo di screening hanno avuto almeno un risultato di screening sospetto entro i 10 anni che in seguito si sono dimostrati un falso allarme. Poiché lo screening mammografico rileva anche tumori "indolenti" (a crescita lenta o meno aggressivi) che non si svilupperebbero mai in una malattia potenzialmente letale, il loro sviluppo non può essere previsto, quindi circa 10 su 2000 donne nel gruppo di screening hanno il seno completamente o parzialmente rimosso.

Un'analisi del 2011 dei dati SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) del US National Cancer Institute ha rilevato inoltre che "la maggior parte delle donne con carcinoma mammario rilevato dallo schermo non ha salvato la propria vita mediante screening. Vengono diagnosticati precocemente (senza alcun effetto sulla loro mortalità) o sovradiagnosticati. "Nel 2014, un ampio studio canadese con 25 anni di follow-up ha riportato che le mammografie annuali di screening non riducevano il numero di decessi per cancro oltre agli esami clinici e assistenza sanitaria tra le quasi 90.000 donne dai 40 ai 59 anni che hanno preso parte. In realtà, hanno contribuito a nuocere.

Riconoscendo i limiti dello screening mammografico nel ridurre le morti per cancro al seno, la United States Preventive Services Task Force nel 2009 raccomandò contro gli schermi mammografici universali per le donne tra i 40 ei 49 anni. Le prove rivelarono che quando lo screening riduceva le morti per cancro al seno, era per le donne tra i 50 ei 74 anni, e lo screening ogni anno invece di ridurre annualmente il rischio di sovradiagnosi. La Task Force era fermamente convinta che la decisione di iniziare lo screening prima dei 50 anni fosse una decisione individuale che dovrebbe essere presa in collaborazione con il proprio medico. Anche così, sembra che per ogni donna la cui vita è risparmiata da una morte per cancro al seno, un'altra donna muore dagli interventi a valle causati dallo screening. Il gruppo ha rivisto la sua dichiarazione del 2009 lo scorso anno e lo ha reso disponibile per un commento pubblico il 20 aprile 2015. Il periodo di commenti pubblici è ora chiuso e la Task Force sta completando le sue attuali raccomandazioni.

Nonostante la ricchezza di dati che quantificano il limitato beneficio di mortalità dei programmi di screening (anche per le donne di età compresa tra i 50 ei 74 anni) ei danni dalla sovradiagnosi, l'intervistatore della NPR ha lasciato la dichiarazione generale del Dr. Port sugli indiscutibili benefici delle sole mammografie, sospese come una tonnellata di mattoni pronti a schiacciare il prossimo 40enne ignaro il cui medico chiede "Tempo per una mammografia?" Invece, la conversazione si spostò immediatamente verso le mammografie 3D come il migliore vantaggio tecnologico successivo.

Dr. Elisa Port:

"La mammografia tridimensionale è una sorta di aggiornamento software per l'imaging convenzionale, in cui fondamentalmente per una dose leggermente più elevata di radiazioni sono necessarie più immagini attraverso il seno. … Il modo in cui lo spiego alle donne è che quasi sta sfogliando un libro. Quindi, anziché generare un'immagine in una direzione e una seconda nell'altra direzione, si ottengono più immagini, sezioni attraverso il seno. La cosa a cui è più utile è ridurre il rischio di ciò che chiamiamo falsi positivi ".

L'analogia ha un senso. L'imaging tridimensionale consente di ottenere un'immagine migliore, è più semplice da visualizzare e catalogare e, con più "sezioni" del seno, potrebbe chiarire quelle aree sospette che si trovano frequentemente nelle mammografie 2D, quelle che di routine incoraggiano richiami, ripetizioni e biopsie che in seguito si rivelò inutile. Non ci sono prove, tuttavia, che le mammografie 3D siano migliori nel trovare un carcinoma mammario invasivo. Se l'obiettivo è trovare quei tumori potenzialmente mortali il prima possibile, allora non sarà di aiuto in tal senso.

E la radiazione è cancerogena. Quella "dose leggermente più alta di radiazioni" in 3-D si accumula, si accumula e comporta il proprio rischio intrinseco. Nel 2010, il Centro per i Dispositivi e la Salute Radiologica (CDRH) della FDA ha lanciato un'iniziativa per ridurre l'esposizione alle radiazioni non necessarie dall'imaging medico e ha tenuto un incontro pubblico sui miglioramenti dei dispositivi per ridurre l'esposizione alle radiazioni non necessarie dall'imaging medico (30-31 marzo 2010). La Commissione internazionale per la protezione radiologica ha sviluppato due principi di protezione dalle radiazioni:

• Motivazione : La procedura di imaging dovrebbe essere giudicata più utile del danno al singolo paziente. Pertanto, tutti gli esami che utilizzano radiazioni ionizzanti (ad alta energia) devono essere eseguiti solo quando necessario per rispondere a una domanda medica, aiutare a curare una malattia o guidare una procedura. L'indicazione clinica e l'anamnesi del paziente devono essere attentamente considerate prima di riferire un paziente per qualsiasi esame di imaging.
• Ottimizzazione della dose : gli esami di imaging medico dovrebbero utilizzare tecniche che sono regolate per somministrare la dose di radiazioni più bassa che fornisce una qualità dell'immagine adeguata per la diagnosi o l'intervento (ad esempio, le dosi di radiazioni dovrebbero essere "A livelli ragionevolmente ottenibili"). I fattori di tecnica utilizzati dovrebbero essere scelti in base all'indicazione clinica, alle dimensioni del paziente e all'area anatomica analizzati e l'attrezzatura dovrebbe essere adeguatamente mantenuta e testata.

La giustificazione dell'esposizione alle radiazioni mediche è che i benefici superano il rischio. Eppure queste linee guida sollecitano cautela perché le radiazioni ionizzanti penetrano sotto la pelle, uccidendo le cellule normali, mutando il DNA e generando sostanze chimiche dannose che possono portare al cancro. Secondo la Dott.ssa Susan Love, "Più giovani sono i seni, maggiore è il rischio di cancro che causa radiazioni, specialmente se si portano le mutazioni BRCA" (Dr. Susan Love's Breast Book, 6 ed., 2015, p. . L'aumento dell'esposizione alle radiazioni non può essere preso alla leggera.

È davvero il consenso sul fatto che "le mammografie sono sicuramente il modo più efficace per contrarre il cancro al seno per la popolazione generale"?

Un "periodo" non pone fine a questa discussione vitale.

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Questo articolo è stato modificato dalla sua pubblicazione iniziale.

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Il dott. Gayle Sulik è l'autore di Pink Ribbon Blues: Come la coltura del cancro al seno indebolisce la salute delle donne . Ulteriori informazioni sono disponibili sul suo sito web.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Pink Ribbon Blues on Psychology Today