Point of Order: prescrizioni nutrizionali e sequenza alimentare

Il complesso “paesaggio alimentare” per il controllo glicemico

L’ordine in cui consumiamo i nostri alimenti durante un pasto può avere un impatto maggiore di quello che abbiamo apprezzato, secondo studi recenti di Aronne, Shukla e dei loro colleghi di Weill Cornell Medicine.

Fonte: Wikimedia Commons / Public Domain, National Cancer Institute, (NIH)

Il detto dice: “La vita è incerta; mangiare prima il dessert “, ma questa potrebbe non essere la migliore strategia per il controllo del peso e, in particolare, per la nostra salute a lungo termine, secondo i ricercatori Louis J. Aronne, MD, Sanford I. Weill Professore di Ricerca Metabolica, professore di medicina clinica , e Direttore del Centro di controllo del peso globale, Divisione di Endocrinologia, Diabete e Metabolismo, e Alpana P. Shukla, MD, assistente professore, presso Weill Cornell Medicine. In altre parole, la sequenza in cui consumiamo il cibo può avere un impatto, così come la quantità, la qualità e i macronutrienti (ad esempio, la proporzione di proteine, grassi e carboidrati) dei nostri pasti. (Shukla et al, Diabetes Care , 2018, Shukla et al, BMJ, Open Diabetes Research & Care, 2017).

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I carboidrati raffinati, come si trovano in molti tipi di pane, aumentano i livelli di glucosio plasmatico e creano un conseguente aumento dell’insulina plasmatica. Studi di ricerca suggeriscono che mangiare carboidrati dopo proteine ​​e grassi durante un pasto può avere effetti benefici su questi parametri metabolici e ridurre significativamente i livelli di glucosio postprandiale. Purtroppo, molti ristoranti tendono a portare cestini di pane allettante anche prima degli antipasti o del pasto principale. Foto scattata da 3268zauber, 2008.

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Questi ricercatori riconoscono che le diete ipocaloriche, specialmente quelle che enfatizzano l’assunzione di meno carboidrati, sono difficili da rispettare, anche “nelle migliori circostanze”. “La maggior parte dei pazienti si allontana, in misura simile, indipendentemente da quale dieta sono , “E spesso tendono ad aumentare l’assunzione di carboidrati sostanzialmente nel tempo. (Orloff, Aronne e Shukla, American Journal of Clinical Nutrition, Lettera al curatore , 2018) Il fattore chiave per la perdita di peso, non a caso, dice Aronne, è “l’aderenza a una dieta”. (Umashanker et al, Current Athersclerosis Reports , 2017) Mentre l’aumento dell’apporto calorico e la riduzione dell’attività fisica sono i “fattori principali” della nostra epidemia di sovrappeso e obesità negli Stati Uniti (ad esempio il 69% degli americani sono sovrappeso e il 39,8% sono obesi), i ricercatori stanno diventando sempre più consapevoli che non solo l’apporto calorico di per sé, ma i modelli alimentari – cioè il paesaggio alimentare – (Forouhi et al, The BMJ , 2018) potrebbero promuovere l’obesità e le sue conseguenze metaboliche. (Stanhope et al, Obesity Reviews , 2018)

Ritratto del Dr. Frederick B. Banting, di Tibor Polya, 1925, Library and Archives, Canada. Banting vinse il Premio Nobel, insieme a JJR Macleod, nel 1923, per la scoperta dell’insulina. All’epoca, Banting aveva 32 anni e divideva il premio in denaro con il suo collega Dr. Charles Best.

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Vi è ancora polemica per quanto riguarda la migliore proporzione di macronutrienti per una dieta (ad esempio basso contenuto di carboidrati / più alto contenuto di grassi, meno grasso / alto contenuto di carboidrati) o anche ciò che costituisce “basso contenuto di carboidrati” (Forouhi et al, 2018) a causa della mancanza di lungo termine, studi ben controllati. (Stanhope et al, 2018) In generale, un approccio di “nutrizione personalizzata” è garantito per la maggior parte delle persone. (Stanhope et al, 2018) Mentre tutti i macronutrienti portano ad un aumento dei livelli plasmatici di glucosio e ad un successivo aumento di insulina dopo aver mangiato, i carboidrati hanno “l’effetto maggiore” sul glucosio e sull’insulina plasmatici. Ecco perché la restrizione dei carboidrati era la principale prescrizione per il controllo del diabete prima della scoperta di insulina da parte di Banting, Macleod e Best negli anni ’20. Una dieta più ricca di carboidrati, specialmente quelli raffinati e senza fibre, quindi, ha più “potenziale” di aumentare il guadagno di grasso attraverso una cascata di effetti metabolici che alla fine portano ad un aumento della fame e ad una maggiore assunzione di cibo. (Stanhope et al, 2018)

Negli ultimi anni, sviluppando prescrizioni nutrizionali, i ricercatori hanno esplorato se l’ordine alimentare potrebbe ridurre i livelli di glucosio e di insulina postprandiale, migliorare il controllo glicemico a lungo termine ed evitare eventuali complicazioni metaboliche. (Cavalot et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 2006; Ma et al, Diabetes Care , 2009; Imai et al., Journal of Clinical Biochemistry and Nutrition , 2014; Alsalim et al., Diabetes, Obesity and Metabolism , 2016; Kuwata et al, Diabetologia , 2016; Tricò et al, Nutrition & Diabetes , 2016; Faber et al, Pediatric Diabetes , 2018) Questi studi, pur coinvolgendo un piccolo numero di soggetti, hanno coinvolto diverse popolazioni in tutto il mondo (ad es. Giappone, Italia, Australia, Paesi Bassi) e hanno incluso bambini con diabete di tipo 1 e adulti con diabete di tipo 2. Coerentemente, hanno scoperto che la sequenza alimentare, con carboidrati consumati dopo proteine ​​e grassi, porta a un miglioramento del controllo glicemico.

Ritratto di John Montagu, 4 ° conte di sandwich di Thomas Gainsborough, 1783, National Maritime Museum, Londra. Secondo quanto riferito Montagu ha chiesto al suo chef di preparare un cibo che potesse mangiare continuando a giocare d’azzardo, e quindi è stato creato il “sandwich”. Aronne e Shulka hanno scoperto che mangiare proteine ​​e verdure, insieme al pane, diminuiva anche i livelli di glucosio postprandiale, anche se non quanto il consumo di carboidrati.

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Ad esempio, Aronne e Shukla hanno condotto studi sui loro pazienti in sovrappeso e obesi con diabete di tipo 2 (tutti trattati con metformina) per valutare gli effetti temporali della sequenza alimentare su glucosio, insulina, peptide simile al glucagone (GLP-1) e grelina. I loro studi hanno coinvolto un campione di 16 soggetti, con protocolli rigorosi e ben controllati. I soggetti consumavano lo stesso pasto in 3 giorni in ordine casuale: prima i carboidrati (pane e succo d’arancia), seguiti dopo un intervallo di 10 minuti da proteine ​​e verdure; i carboidrati durano; o del tutto in un panino. (Shukla et al, 2018; Shukla et al, 2017) I ricercatori hanno rilevato una differenza significativa (picchi più bassi) nei livelli di glucosio quando i carboidrati sono stati consumati ultimi e inferiori quando consumati tutti contemporaneamente in un sandwich (es. Pollo, pane, verdure ) rispetto ai carboidrati prima. I livelli di insulina erano più bassi mentre GLP-1 (un ormone dell’intestino che rallenta lo svuotamento gastrico) i livelli erano più alti nell’ultimo pasto di carboidrati rispetto al primo pasto di carboidrati. I carboidrati prima, ad esempio, hanno portato a un rimbalzo della grelina, un ormone che indica la fame, che era simile ai livelli preprandiali. Aronne e Shukla riconoscono che non possono ancora generalizzare le loro scoperte dal momento che il loro campione era piccolo e stavano studiando una popolazione specifica per un breve periodo di tempo con determinate scelte alimentari. Hanno ipotizzato, tuttavia, che l’ultima sequenza di carboidrati ritardasse lo svuotamento gastrico e portasse ad una velocità più lenta del suo assorbimento, probabilmente anche in relazione alla presenza di fibra nelle verdure. Intendono ripetere gli studi con pazienti che hanno il diabete di tipo 1, quelli con prediabete e quelli sani, e sperano di determinare il momento ottimale per il consumo di carboidrati.

Joachim Beuckelaer, di Anversa, 1568, “Mercato del pesce”. Metropolitan Museum of Art, New York. Acquisto, Lila Acheson Wallace Gift e Bequest di George Blumenthal, per scambio, 2015. Gli studi suggeriscono che mangiare le proteine, come nel pesce, prima dei carboidrati ai pasti, può portare a livelli più bassi di glucosio nel sangue post-prandiale.

Fonte: Metropolitan Museum of Art, New York, Public Domain

Che cosa è, tuttavia, la potenziale rilevanza di una diminuzione dei livelli di glucosio plasmatico (le cosiddette escursioni glicemiche ) dopo un pasto? Apparentemente, c’è una notevole rilevanza. Per prima cosa, il diabete è uno dei principali problemi di salute pubblica globale , con una prevalenza stimata in tutto il mondo a 629 milioni di persone entro il 2045. (Forouhi et al, 2018) Secondo il National Diabetes Statistics Report 2017, dai Centers for Disease Control e Prevenzione, nel 2015, c’erano solo 30,3 milioni di persone negli Stati Uniti (il 9,4% della nostra popolazione) con il diabete. (Il tipo 2, più associato all’obesità, rappresenta il 90-95% di questi casi). Si stima inoltre che di quel totale, milioni non siano stati diagnosticati e circa il 33,9% degli adulti statunitensi (di età superiore ai 18 anni) presentavano prediabete in 2015. La percentuale aumenta con l’età in modo che, all’età di 65 anni, quasi la metà degli adulti ha prediabete.

Georg Flegel, “Natura morta con pane e dolciumi”, prima metà del XVII secolo. Museo Städel, Francoforte, Germania. I ricercatori raccomandano di non mangiare confetture zuccherate e pane con farina bianca all’inizio di un pasto per evitare forti ondate di livelli di glucosio nel plasma.

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Molti ricercatori riconoscono che i pazienti con diabete di tipo 2 presentano ampie variazioni nei livelli di glucosio postprandiale e un livello di glucosio plasmatico a digiuno è un “indicatore insufficiente” del glucosio plasmatico in altri momenti della giornata e non è nemmeno correlato con i livelli di HbA1c. (Bonora, International Journal of Clinical Practice , Supplement, 2002). Inoltre, i dati indicano che i livelli postprandiali sono un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari (Bonora, 2002) e le molte altre complicanze del diabete. (Bell, Southern Medical Journal , 2001). L’aumento acuto dei livelli di glucosio può portare alla produzione di radicali liberi, disfunzione endoteliale e persino uno stato transitorio di ipercoagulabilità. (Bell, 2001.)

“Trattamento della ferita con Lance”, data sconosciuta e artista sconosciuto. Fonte: József Antall, 1981. Quelli con diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, sviluppano molte complicazioni nel tempo, inclusa una scarsa guarigione della ferita dovuta a compromissione microvascolare, che potrebbe persino richiedere l’amputazione.

Fonte: Wikimedia Commons / Public Domain

Le complicanze macrovascolari comprendono malattia coronarica, malattia delle arterie periferiche e ictus; le complicanze microvascolari comprendono la retinopatia (ad esempio, una delle principali cause di cecità), nefropatia (ad es. malattia renale cronica che richiede dialisi o trapianto di rene) e neuropatie (es. dolore neuropatico e bruciore, nonché ipotensione ortostatica, tachicardia, incontinenza femminile e disfunzione erettile .) (Fowler, Clinical Diabetes , 2008; American Diabetes Association, 2018) Apparentemente molti pazienti con diabete di tipo 2 sviluppano ancora alcune neuropatie nonostante un adeguato controllo glicemico perché hanno avuto un’iperglicemia asintomatica per anni prima della loro diagnosi. (Pop-Busui et al, Diabetes Care, 2017) E poiché non ci sono trattamenti adeguati per il danno nervoso una volta che si sviluppa, la prevenzione, attraverso un focus sul controllo del glucosio e soprattutto sui livelli postprandiali diventa essenziale. (Pop-Busui et al, 2017)

Le complicanze diabetiche persistono anche dopo che i livelli postprandiali stabilizzati sono noti come memoria metabolica (Mobbs, Frontiers in Endocrinology, Losanna, 2018), descritta per la prima volta nel 1973 da Szepesi et al ( Atti della Società per la biologia e la medicina sperimentale). usato da Cahill ( NEJM , 1980) per descrivere come una dieta può “portare a modelli metabolici che possono persistere … un tipo di adattamento cronico o memoria metabolica “.

In conclusione: nel suo nuovo libro The Order of Time , (2018) Carlo Rovelli scrive, “… il passato lascia tracce di se stesso nel presente.” (P.116) “… le cose cambiano rispetto agli altri”, egli Dice (pagina 120) Forse questo è un modo poetico di guardare agli effetti patologici a lungo termine dell’iperglicemia postprandiale incontrollata. In quelli senza diabete, l’iperglicemia postprandiale è transitoria; in quelli con diabete di tipo 1 o di tipo 2, queste escursioni glicemiche possono avere gravi ripercussioni. (Madsbad, J ournal of Diabetes and Its Complications, 2016) Dal momento che il diabete di tipo 2, in particolare, è diventato un’epidemia stessa tra la popolazione statunitense e si prevede che peggiorerà nei prossimi anni (e perché così tanti casi rimangono non diagnosticati), sembra utile per tutti prendere in considerazione modi per limitare l’iperglicemia. L’attenzione alla nostra sequenza alimentare, con il consumo di carboidrati dopo proteine, verdure non amidacee e grassi, è una potenziale “strategia comportamentale” di prima linea (Shukla et al, 2017) che promette il controllo del peso attraverso la regolazione del glucosio.

Fede Galizia’s Fruit of Fruit di Fede Galizia, circa 1610, Collezione privata. Studi di Aronne, Shukla e altri suggeriscono che mangiare i carboidrati può essere una strategia efficace per il controllo del glucosio.

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