Le mestruazioni e la sua assenza sono spettri costanti nell’esperienza di anoressia e guarigione. E sono anche spettri che cambiano la forma. La presenza o l’assenza di un ciclo mestruale regolare può essere parte dell’esperienza della malattia e del recupero in più modi e può essere usata per giustificare praticamente ogni posizione sulla pro-anoressia verso il continuum pro-recupero. Le persone con cui ho interagito tramite questo blog, ad esempio, hanno espresso varianti su tutti i seguenti aspetti:
Per quanto mi riguarda, la paura di danneggiare la mia salute si è definitivamente cristallizzata intorno alla perdita del mio periodo, dal momento che era una cosa fuori dall’ordinario, così semplice e on-off, sbagliata. Per lo più le paure riguardavano l’osteoporosi; anche sulla mia pelle, che è stata terribile per tutta la mia malattia. Infertilità Ero meno direttamente preoccupato. Lo psichiatra bambino che mi ha aiutato nel mio primo tentativo di recupero, prima di andare all’università, mi ha chiesto di mandargli un biglietto quando ho avuto il mio primo ciclo e ha detto che avrebbe fatto un ballo celebrativo quando gliel’ho detto. Non l’ho fatto, perché non è venuto. Un paio di anni dopo, a 20 anni, mi fu consigliato di iniziare a prendere la pillola come sostituto ormonale, e gli scrissi una cartolina natalizia, raccontandogli quella che avevo provocato artificialmente. L’evento mi ha lasciato ambivalente:
Sono andato al gabinetto come al solito, insospettabilmente e ho trovato del sangue sulla carta igienica: ho tirato fuori il mio vecchio asciugamano d’emergenza, ho sentito che stavo rientrando nei ranghi della femminilità. Ambivalenza – Non volevo associarmi a seni e neonati e sangue, mi sono sentito più pulito, più puro di persone che si considerano “donne” – mi sento come una creatura più androgina, non segnata da alcuna “maledizione” della fisicità femminile, e sono piuttosto triste di perdere un sentimento, per quanto illusorio e distruttivo. Ma è piuttosto un sollievo pensare che non sto accumulando le possibilità dell’osteoporosi e altre delizie per la vita futura – o persino l’infertilità, un piccolo problema come sembra al momento. Come se avessi una patente di guida, immagino – buono da avere, anche se senza alcuna intenzione di usarlo. (03.04.02)
Stranamente, ho anche letto con sorpresa nel mio diario che ero preoccupato che il mio compagno sarebbe rimasto deluso – anche se non c’erano prove (a parte il fatto che fosse con me, suppongo) che idealizzasse l’androginia o quello che ho descritto come ‘ libertà ascetica dalle fisicità “nel modo illogicamente distruttivo che ho fatto. Suppongo che l’arrivo del periodo indotto dalla pillola abbia avuto in questo senso le stesse implicazioni dell’aumento di peso, scatenando tutte le stesse ansie: è stato attratto da me a causa dell’anoressia?
Anche le ironie amaramente eleganti della sostituzione ormonale non sono state perse per me. Prendere pillole che ti fanno sanguinare e darti dolore. Aggiungere più dolore, ingerendo qualcosa, ad un regime che era già pieno di dolore, a causa di non ingerire abbastanza. Trattare i sintomi di una malattia di rifiuto di mangiare, di consumo ridotto al minimo, con questo minuscolo consumo di procreazione a lento rilascio. Sentire qualcosa di quel senso obsoleto di oppressione, di essere “maledetto” dalla femminilità, sorgere in me come risultato del privilegio di questa conquista della medicina moderna. Prendendo la pillola progettata per contrastare gli effetti dell’attività sessuale al fine di contrastare gli effetti di qualcosa che rendeva la sessualità aliena. Prendere la pillola che libera le donne da uno degli imperativi evoluti della femminilità per rimettermi sotto il suo dominio – anche mentre desidero che potrei farlo senza il sangue e il dolore e la prova di ciò.
È chiaro, quindi, che puoi fare sanguinamento o non sanguinare una volta al mese per giustificare qualsiasi cosa. Generalizzando da questi esempi, possiamo vedere che la struttura sottostante è la stessa in tutte: le mestruazioni regolari vengono utilizzate come proxy per la salute. Un breve sguardo alla letteratura online sulle mestruazioni e sui disturbi alimentari conferma l’idea delle mestruazioni come un “barometro per la salute” (Hello Clue, qui), o, più fortemente, che “I periodi regolari sono un segno di equilibrio ormonale e un regolare ciclo mestruale il ciclo mostra che tutto funziona perfettamente come dovrebbe “(Tabitha Farrar, qui). I passaggi sono facili da prendere dalla ripresa delle mestruazioni a “equilibrio ormonale” a “funzionamento [fisico] ottimale”. Ma è un sacco di distanza da coprire in due balzi. Anche se gli ormoni specifici coinvolti nell’ovulazione e nelle mestruazioni sono in equilibrio, tutti i tipi di altre interazioni ormonali potrebbero non esserlo. E poi, ovviamente, fare della salute nient’altro che l’equilibrio ormonale è un modo piuttosto ammiccante di guardare le cose.
Le basi ormonali
Per capire meglio cosa è in gioco qui, facciamo prima un breve riepilogo di ciò che accade quando le mestruazioni si fermano a causa della malnutrizione. (Vedi un elenco di ulteriori letture sull’argomento qui.)
Complessivamente, la FHA coinvolge bassi livelli di estrogeni e progesterone, aumento del testosterone e perdita del consueto picco dell’ormone luteinizzante e dell’estrogeno attorno all’ovulazione. Questi cambiamenti comportano altri, soprattutto per il contesto del disturbo alimentare la perdita di estrogeni per l’assorbimento del calcio: la bassa produzione di estrogeni dalle ovaie crea un rischio di perdita della densità ossea (osteopenia) che può portare a una significativa perdita di densità, porosità e suscettibilità rompere, in osteoporosi in piena regola. Altri effetti diretti dei bassi livelli di estrogeni comprendono sudorazione notturna, sonno disturbato, scarsa concentrazione, scarsa pelle e irritabilità o depressione – sintomi a volte descritti come premenopausali.
Cosa cambia nell’anoressia e nel recupero, e quando e perché?
La prossima domanda ovvia per i nostri scopi è che tipi di cambiamento fisico hanno più probabilità di innescare l’insorgenza di FHA, e quali cambiamenti nella direzione opposta sono più propensi a riportare questo funzionamento ormonale agli aspetti alla normalità. La semplice risposta è: non mangiare abbastanza e / o fare troppo esercizio fa sì che il tuo periodo possa fermarsi, e smettere di fare queste cose rende probabile che ritorni. Ma al di là di questa rozza regola empirica c’è una grande quantità di complessità. Il blog di Science of EDs (tristemente ormai inattivo) ha un buon post che esplora questa domanda attraverso l’analisi di un articolo del 1997 (Golden et al.) Che tratta dell’amenorrea nel contesto del disturbo alimentare. Lo studio chiede quali sono i migliori predittori per quando le mestruazioni riprenderanno dopo il trattamento per l’anoressia.
Lo studio del 1997 (e per quanto ne so, non c’è stato alcun aggiornamento diretto) ha coinvolto 100 ragazze adolescenti con anoressia che erano state amenorroiche per una media di 22 mesi, 69 dei quali hanno ottenuto un follow-up di 1 anno e 59 a 2 anni di follow-up. (Non è chiaro come essere disponibili per il follow-up o non si riferiscano al tempo effettivamente speso nel trattamento.) Gli sperimentatori hanno misurato la percentuale di peso corporeo e di grasso corporeo, così come i livelli di ormone luteinizzante (LH), l’ormone follicolo-stimolante e estradiolo (un ormone steroideo estrogeno) al basale e ogni 3 mesi durante il trattamento fino alla ripresa delle mestruazioni (definita come due o più cicli mestruali spontanei consecutivi). Il trattamento consisteva in una miscela di intervento medico, nutrizionale e psichiatrico finalizzato alla riabilitazione nutrizionale, al ripristino del peso e alla risoluzione dei conflitti psicologici sottostanti, con “limitazioni all’esercizio” fino alla ripresa delle mestruazioni.
Dopo un anno di trattamento, 47 (68%) su 69 pazienti avevano ripreso le mestruazioni, senza differenze significative nel peso corporeo, indice di massa corporea o percentuale di grasso corporeo a quel punto rispetto a quelli che non avevano. Le uniche differenze significative al punteggio di un anno erano ormonali: quelli che non avevano ripreso le mestruazioni avevano livelli più bassi di LH ed estradiolo al follow-up (l’estradiolo era il correlato più forte). Vi erano tuttavia differenze significative nelle misure di pre-trattamento: il gruppo ad alto rischio di rimanere amenorrea aveva livelli più bassi di FSH e GnHR e livelli non rilevabili di LH, prima dell’inizio del trattamento, e aveva un peso corporeo e grasso corporeo inferiore a quello punto anche. Livelli di LH non rilevabili correlati con un aumento di dieci volte della probabilità di essere ancora amenorrea dopo un anno.
Altre misure che potremmo aspettarci di essere significative – età, età alla quale le mestruazioni avevano avuto inizio, durata di amenorrea, durata della malattia, quantità di peso perso, misure psicologiche ed esercizio – non erano predittori per la ripresa delle mestruazioni di un anno. (Gli avvertimenti qui includono lo strano fatto che nessuna delle misure psicologiche è mai stata presa di nuovo dopo l’ammissione, il che fa riflettere sulla solidità dei loro criteri per la dimissione, e sul fatto che una volta terminato il trattamento le persone erano libere di esercitare di nuovo In pratica, ciò che questo studio ha rilevato è che quanto sei malato in termini psicologici non è stato correlato alla probabilità del tuo periodo di ritorno di un anno, e gli unici fattori rilevanti che potresti plausibilmente essere a conoscenza di quando si controlla il proprio stato fisico erano peso corporeo e grasso corporeo prima di iniziare il trattamento, non il peso corporeo quando hai finito. (Questo contrasta affermazioni come quelle di Gwyneth Olwyn che le mestruazioni ritorneranno una volta raggiunto il “punto ottimale di peso” del tuo corpo).
Utilizzando le norme della popolazione statunitense per stabilire un “peso corporeo medio standard” generico, Golden e colleghi hanno riscontrato che la ripresa delle mestruazioni è avvenuta in media al 91,6% del peso corporeo standard (sebbene varia tra il 75% e il 115%) e 48 (86% ) dei 56 pazienti che hanno raggiunto la media del peso corporeo medio, hanno ripreso le mestruazioni entro 6 mesi dal raggiungimento di tale peso. (È piacevolmente sorprendente che ce ne siano così tanti, dato che molti studi di questo tipo non consentono il ripristino del peso a qualcosa di simile a un livello di popolazione, vedi la mia discussione di questo problema qui, per esempio.) In media, le persone hanno riacquistato il loro periodo con un peso di 2,05 kg più alto del peso a cui l’avevano perso per la prima volta (sebbene l’accuratezza della segnalazione sulla perdita originale possa essere stata un’altra questione, su cui gli autori non commentano). Ma il peso corporeo e il grasso corporeo alla prima visita erano predittori: più bassi erano, minore era la probabile ripresa delle mestruazioni.
Allora, qual è il risultato di questo? Fondamentalmente, è complicato! Questo è il motivo per cui l’amenorrea è stata rimossa dai criteri diagnostici per l’anoressia nell’ultima edizione del DSM (così come il fatto che sia inutile per gli uomini e per le donne in età prepuberale e postmenopausa). Non aspettarti che qualcuno possa dirti in anticipo quando il tuo periodo tornerà. Non aspettarti che il ritorno del tuo periodo abbia qualcosa di sistematico da fare con il tuo miglioramento su qualsiasi altra misura eccetto l’estradiolo e l’ormone luteinizzante. In effetti, un interessante studio iniziale (Nillius et al., 1975) ha fatto le cose al contrario, utilizzando un intervento sperimentale per modificare lo stato degli ormoni e vedere cosa succede. Ha scoperto che il trattamento di persone con un ormone sintetico di rilascio di LH induce l’ovulazione e le mestruazioni, ma non comporta alcun cambiamento di umore, alimentazione, peso corporeo o libido. E in uno studio descrittivo più recente (Miller et al., 2004), il grasso corporeo più elevato e quindi la leptina predicevano le mestruazioni, ma c’erano solo piccole differenze nello stato psicologico (misurate dall’Inventario dei Disturbi Alimentari) tra i gruppi mestruazioni e quelli non mestruati – e, curiosamente, nella direzione opposta a quella che ti aspetteresti: quelle mestruazioni avevano sintomi leggermente più gravi su questa scala. (Per ulteriori discussioni su questi e studi correlati, vedi Södersten et al., 2008, pp. 450-451). È anche importante ricordare che molte persone non perdono mai il ciclo nonostante gravi malattie (Miller et al., 2004 ). Quindi, in sostanza, non dovresti usare le mestruazioni regolari come segno che tutto va bene, e non dovresti spaventarti se non hai ancora le mestruazioni nonostante abbia fatto tutto il resto bene. Le mestruazioni possono essere una utile regola empirica come un criterio necessario per il recupero se hai le mestruazioni regolarmente prima di ammalarti, ma se è necessario, non è assolutamente sufficiente.
E a proposito, secondo le ultime linee guida della American Psychiatric Society per il trattamento dei disturbi alimentari (2010), l’evidenza sull’uso della terapia ormonale sostitutiva per migliorare la densità minerale ossea è scarsa (essenzialmente limitata a uno studio non redatto con peso molto basso adolescenti, Klibanski et al., 1995, vedi anche Drabkin et al., 2017). Non c’è alcun rimpiazzo per il recupero in modo corretto tramite il ripristino completo del peso e avere un sanguinamento mensile può rendere più facile per te fingere che tutto sia OK. Supplementi di calcio e vitamina D possono aiutare un po ‘, ma in pratica quello che devi fare è mangiare.
Quale evoluzione può insegnarci
Per aiutarci a cogliere l’ampiezza del divario tra il recupero e la ripresa delle mestruazioni, potrebbe essere interessante zumare e chiedere sulla scala evolutiva perché le mestruazioni avvengono e perché si ferma. Non tutte le femmine hanno le mestruazioni come facciamo noi. La versione umana delle mestruazioni (condivisa dai nostri stretti parenti evolutivi come gli scimpanzé) è una forma di mestruazione evidente, in cui il sangue e il rivestimento dell’utero vengono persi per il corpo in ogni ciclo. L’altra opzione (che accade nella maggior parte degli altri mammiferi) è la mestruazione occulta, in cui il sangue viene riassorbito piuttosto che essere perso nell’organismo. In realtà nell’uomo circa i due terzi è di fatto riassorbito, ma la lunghezza della gravidanza e quindi la dimensione dell’utero non significa che sia pratico assorbirlo tutto. Le stesse considerazioni si applicano alla domanda sul perché non limitiamo continuamente il rivestimento dell’utero in uno stato in cui potrebbe sostenere un ovulo fecondato: i costi energetici per farlo sono maggiori dei costi di doverlo ricostruire ogni ciclo di fertilità.
E l’idea dei costi energetici ci porta alle ragioni evolutive per cui i periodi si fermano. Ricorda l’algoritmo evolutivo: copiare con variazione e selezione crea design (ad es. Blackmore, 2017). Questa semplice e sconcertante regola spiega la grande complessità di ogni organismo vivente su questo pianeta. E che cosa viene copiato, variato (tramite mutazione casuale) e selezionato (per pressioni ambientali)? Non organismi, ma geni (e probabilmente altri replicatori, come i memi [ad es. Blackmore, 1999]). In questo senso un essere umano è un semplice vettore dei suoi geni (e dei suoi meme): l’alloggiamento temporaneo in un processo evolutivo vecchio di eoni. E questo, ricordate, è il motivo per cui non ovuliamo e non abbiamo le mestruazioni nei momenti di carestia (disponibilità di energia bassa, dispendio energetico elevato). Certamente non a causa di alcuna cura che ogni piano divino prende del nostro benessere.
Alla scala evolutiva, il parto è significativo perché consente la sopravvivenza dei geni nella generazione successiva. (Prima di andare avanti, dovrei notare che la relazione tra amenorrea e infertilità non è una mappatura uno-a-uno completamente netta: è possibile essere fertili quando non si fa il ciclo mestruale, ed è possibile essere sterili nonostante le mestruazioni. Lettore del blog ha descritto di rimanere incinta durante il periodo mestruale, partorire e avere un secondo figlio, tutti gravemente malati, dentro e fuori dall’ospedale per i primi dieci anni dei suoi figli. Ma, per ragioni di semplicità, supponiamo che le mestruazioni e la fertilità siano all’incirca confinante.)
Quindi immagina un lontano antenato nella storia evolutiva, forse intorno al Paleolitico medio (o Età della pietra media) tra 300.000 e 50.000 anni fa, dove l’homo sapiens emerse e si sviluppò nella modernità comportamentale. Il suo periodo continua quando colpisce una carestia. Ha sesso, lei concepisce, una percentuale crescente del suo apporto energetico viene utilizzato per far crescere il feto dentro di lei, altre funzioni fisiche diventano sempre più compromesse e muore senza dare alla luce un bambino vitale, o muore quando il bambino è tecnicamente vitale ma Manca altro supporto (ad es. dal maschio che fa roba da cacciatore-raccoglitore) per permettergli di crescere e sopravvivere postnatale senza di lei. Lei e il bambino muoiono e i suoi geni vengono eliminati dal pool genico.
Ora immagina un altro lontano antenato, magari nella stessa tribù, il cui periodo si ferma quando colpisce la stessa carestia. Anche lei fa sesso, ma non è ovulatoria, quindi non concepisce. Sopravvive alla fine della carestia, inizia a mangiare di più ea foraggiare di meno, e ricomincia a ovulare. Poi fa sesso, lei concepisce, aggiusta il suo apporto energetico per soddisfare le richieste extra del feto in crescita e dà alla luce un bambino sano. I suoi geni rimangono nel pool genico per la selezione futura. Pertanto, un piccolo vantaggio selettivo viene accumulato dai geni che hanno selezionato per il “periodo di interruzione durante la carestia”, e nei suoi figli che la risposta alla carestia è di nuovo più probabile che si traduca in una trasmissione genetica di successo rispetto alla risposta dei “periodi di mantenimento”.
È interessante anche qui richiamare alla mente altre variazioni su queste possibilità. C’è la donna che concepisce ma gli aborti dovuti (direttamente o indirettamente) alla mancanza di energia disponibile. Sopravvive per tentare nuovamente il concepimento, la gestazione, il parto e la trasmissione genetica in futuro; questo è il meccanismo di correzione dell’ultimo minuto dell’evoluzione. C’è la donna che non muore dopo il parto con successo, ma che è troppo malnutrita per allattare e nutrire e prendersi cura di suo figlio. Se il bambino viene adottato da un’altra femmina che allatta, potrebbe sopravvivere e passare i suoi geni alla generazione successiva; se non lo è, muore anche lui e la linea genetica finisce. Oppure c’è la donna la cui fertilità non viene mai ripristinata dopo una lunga carestia, e che non ha figli nonostante le condizioni ambientali favorevoli tornino prima che muoia; e così la linea genetica si conclude con lei, indipendentemente dalla qualità della sua vita post-carestia.
Quindi, una donna non riesce a trasmettere i geni di lei (e del suo partner sessuale) perché non dà alla luce figli (che portano i geni nella generazione successiva), forse grazie alla sterilità a lungo termine per motivi ambientali o di altra natura, o perché ha figli ma i bambini non sopravvivono, ad esempio perché non può nutrirli e proteggerli. Quindi, il nostro corredo genetico ora è stato selezionato da tutti gli innumerevoli esempi di donne che hanno avuto figli sopravvissuti a trasmettere i propri geni, rispetto a tutte quelle donne che non avevano figli quando potevano avere o avevano figli quando non dovevano “Ho – in circostanze radicalmente lontane dalle nostre adesso.
Quali sono le vistose assenze in tutto questo? La salute della donna sotto ogni altro aspetto oltre alla sua capacità di creare discendenti fattibili che a loro volta trasmettono i loro geni attraverso il sesso e il parto. La sopravvivenza della donna in qualsiasi momento dopo che i suoi figli diventano capaci di sopravvivere senza di lei. La felicità della donna. Il desiderio della donna di essere vivo, o no. Il desiderio della donna di avere figli, o no. L’evoluzione è cieca a tutto ciò.
Credere a qualcosa come “Ho il mio periodo, devo stare bene” è lasciare che il concetto di cosa significhi essere bello – sano, felice – sia dettato dalle pressioni selettive dei primi ominidi. E perché dovresti? Ora (io scrivo questo post sul blog e molti di voi che lo leggono – anche se le disuguaglianze mondiali a questo riguardo sono profonde) hanno il privilegio senza precedenti di arrivare a decidere che la salute significa per noi più della sopravvivenza dei nostri geni. Per quanto riguarda l’evoluzione, sei un portatore di un altro organismo che porta i tuoi geni. Per quanto ti riguarda – sei più di questo?
Il risultato complesso
Le prospettive combinate, cliniche e evolutive sull’ampiezza del divario tra salute e benessere da una parte e sanguinamento mestruale dall’altra, rendono incredibile per me che la conclusione del documento del 1997 di Golden e colleghi era:
Un peso di circa il 90% del peso corporeo standard era il peso medio al quale si verificava la ROM [ripresa delle mestruazioni] ed è un peso ragionevole per il trattamento , poiché l’86% dei pazienti che hanno raggiunto questo obiettivo ha ripreso le mestruazioni entro 6 mesi. (pagina 16, mio corsivo)
Per essere onesti, più avanti nel documento aggiungono un qualificatore critico:
raccomandiamo un peso obiettivo di trattamento pari o superiore al 95% del peso mediano per altezza ed età. (p 20, il mio corsivo)
Ma l’implicazione è forte e chiara: una volta che lo stato attuale del processo di selezione genetica in corso risulta, per solo l’86% di un numero già minuscolo di singoli organismi, in uno stato fisiologico che è in termini probabilistici più probabilità di avere successo nella trasmissione genetica no, hai finito.
Che cosa? Veramente?
La decisione di fermare il restauro del peso (e quasi inevitabilmente, quindi, di incoraggiare la restrizione a mantenere il nuovo peso “sano”) non deve basarsi su nulla se non su questo?
Il problema è che le persone e i sistemi che creiamo amano la chiarezza. La medicina, in particolare, ama le cose che danno risposte misurabili, sì, no, salutari e malsane. Questa è una delle ragioni per cui la malattia mentale è ancora così mal compresa e trattata: il mondo della mente non è un mondo di risposte misurabili, sì, no, salutari e malsane. Quindi, anche se ogni malattia mentale ha sempre componenti fisiche e quelle fisiche possono essere più facili da misurare rispetto a quelle mentali (peso corporeo / BMI nell’anoressia come esempio classico), ridurre la malattia mentale a criteri oggettivi non tende a funzionare molto bene, perché la sofferenza riguarda le cose mentali intangibili tanto quanto le cose materiali più tangibili. Una persona può mangiare esattamente la stessa di un’altra per un’intera settimana e una è completamente sana e l’altra è profondamente malata. Questo è il motivo per cui così tante persone arrivano a uno stato pseudo-recuperato in cui tutto il fisico sembra a posto (compreso il ciclo mestruale) eppure tutto non va bene: è un recupero parziale e la persona lo sa, o alla fine viene spinto a realizzarlo.
Solo tu puoi dire se stai meglio dal tuo disturbo alimentare. Altre persone possono effettuare misurazioni, in ogni punto dello spettro, misurando il tuo ormone luteinizzante e facendoti domande approfondite, ma questa esistenza è la tua realtà. Siate preoccupati per il danno specifico che gli squilibri ormonali correlati alla fertilità comportano per voi: per rendervi più probabili avere ossa facilmente fratturate, o per dormire male ora. Sii soddisfatto della riduzione e dell’inversione di quel danno quando ritorna il tuo periodo. Sii elettrizzato dalla probabilità di riuscire a far crescere enormemente i bambini quando ritorna, se è importante per te. Ma non illuderti, il sanguinamento mensile significa più di quello che in realtà significa. Non dare per scontato che stai facendo qualcosa di sbagliato se stai progredendo bene nel recupero ed è ancora assente (i tempi di tutti questi percorsi di interazione sono complessi), e non illuderti, stai bene se sei le mestruazioni ma altre cose sono ancora cattive.
E ogni volta che ti ritrovi a chiedermi, per qualsiasi motivo, se sei abbastanza malato da giustificare il recupero, chiediti: Beh, cosa voglio veramente per la mia vita?
Riferimenti
Blackmore, SJ (1999). La macchina meme . Oxford: Oxford University Press. La pagina web dell’autore per il libro qui.
Blackmore, SJ (2017). Potere del replicatore. Bordo domanda annuale 2017: quale termine scientifico o concetto dovrebbe essere più ampiamente conosciuto? Testo completo qui.
Drabkin, A., Rothman, MS, Wassenaar, E., Mascolo, M., & Mehler, PS (2017). Valutazione e gestione clinica delle patologie ossee negli adulti con disturbi alimentari: una revisione. Journal of Eating Disorders , 5 (1), 42. Testo completo ad accesso aperto qui.
Fourman, LT e Fazeli, PK (2015). Cause neuroendocrine di amenorrea: un aggiornamento. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 100 (3), 812-824. Testo completo ad accesso aperto qui.
Golden, NH, Jacobson, MS, Schebendach, J., Solanto, MV, Hertz, SM e Shenker, IR (1997). Ripresa delle mestruazioni nell’anoressia nervosa. Archivi di Pediatrics & Adolescent Medicine , 151 (1), 16-21. Download PDF diretto qui.
Klibanski, ANNE, Biller, BM, Schoenfeld, DA, Herzog, DB, e Saxe, VC (1995). Gli effetti della somministrazione di estrogeni sulla perdita ossea trabecolare nelle giovani donne con anoressia nervosa. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 80 (3), 898-904. Registrazione del diario protetta da Paywall qui.
Miller, KK, Grinspoon, S., Gleysteen, S., Grieco, KA, Ciampa, J., Breu, J., … & Klibanski, A. (2004). Conservazione del controllo neuroendocrino della funzione riproduttiva nonostante una grave malnutrizione. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 89 (9), 4434-4438. Testo completo ad accesso aperto qui.
Nillius, SJ, Fries, H. e Wide, L. (1975). Induzione riuscita della maturazione e dell’ovulazione follicolare mediante trattamento prolungato con ormone rilasciante LH in donne con anoressia nervosa. American Journal of Obstetrics & Gynecology , 122 (8), 921-928. Registrazione del diario protetta da Paywall qui.
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., & Scheurink, A. (2008). Neuroendocrinologia comportamentale e trattamento dell’anoressia nervosa. Frontiere in Neuroendocrinologia , 29 (4), 445-462. PDF full-text qui.