Ricovero psichiatrico involontario: un intervento salvavita ma spesso avversivo
Lloyd I. Sederer, MD
La scia di una lunga serie di attacchi oscuri, violenti e omicidi in tutto il nostro paese ha riacceso il dibattito sull'uso di ospedalizzazione (e trattamento) involontari per le persone con gravi malattie mentali. Le storie dei media di solito si concentrano sulla violenza verso gli altri, anche se spesso omettano più di 38.000 persone ogni anno che commettono suicidio, quasi sempre affette da un disturbo mentale attivo che le rende disperate, psichicamente agonizzate e troppo sole.
Alcuni sostengono che le persone con malattie mentali hanno molte più probabilità di essere vittime di reati rispetto ai perpetratori. Altri affermano che le occasioni mancate di ospedalizzare e curare coloro che sembrano essere una crescente minaccia pubblica contribuiscono ai tragici risultati che possono derivarne. Altri ancora affermano che la perdita dei letti degli ospedali psichiatrici nel corso dei decenni ha contribuito alle comunità pericolose di oggi e chiede più denaro per ripristinare ciò che è stato perso.
Mentre queste domande vengono discusse, famiglie, comunità e medici sperimentano ogni giorno la tragedia di una malattia mentale identificata e trattata in modo inefficace. Le tragedie più grandi di solito arrivano alla fine di una spirale discendente che viene quasi sempre annunciata da mesi di deterioramento psichiatrico e distacco dai servizi e dai supporti che potrebbero invertire un risultato che nessuno vuole. Le situazioni che finiscono in crisi evocano prevedibilmente le risposte volte a garantire la sicurezza della comunità, che include l'impegno e l'intervento della polizia; quando ciò accade, generalmente si verifica una situazione di "nessuno vince".
Quando ho personalmente impegnato una mia paziente per quello che credevo essere una malattia mentale pericolosa per la vita, il risultato è stato che la sicurezza a breve termine è stata raggiunta, ma a un prezzo sgradito. Ricordo in particolare tre persone: ognuna mi ha licenziato come medico. Ogni volta, inoltre, il mio paziente era traumatizzato dall'esperienza di essere preso con la forza, trattenuto e portato dall'ambulanza o dall'incrociatore della polizia in un ospedale psichiatrico, dove era stato ammesso involontariamente. In un caso, la mia paziente in seguito mi ha inseguito ed è stata una minaccia per la mia sicurezza. Ecco le loro storie.
Orville Smith (nome falsificato) aveva 20 anni ed era stato arrestato per aver sparato a metà della notte in una cittadina del New England settentrionale. Nessuno era in giro e le sue pallottole erano puntate su un campanile della Chiesa. Lo sceriffo lo ha portato all'ospedale rurale dove ero in servizio a causa di quanto bizzarro fosse il suo linguaggio e comportamento. L'ho esaminato in compagnia degli ufficiali di legge. Era paranoico, psicotico (non in contatto con la realtà) e pericoloso dal momento che non aveva idea del suo comportamento, né alcuna evidente capacità di controllarlo. Il posto in cui lavoravo non aveva un'unità ospedaliera chiusa a chiave (era in una piccola città molto tempo fa) e così ho organizzato il trasporto di questo paziente da un incrociatore dello sceriffo all'ospedale psichiatrico statale a poche ore di distanza.
Ha trascorso diversi mesi in ospedale. Non mi è stato detto del suo congedo, ma è stato scoperto, senza un'arma, a casa mia. Di nuovo lo esaminai e lui era psicotico; Ho organizzato il suo ritorno all'ospedale di stato dove è rimasto qualche altro mese. Questa volta sono stato avvisato e mi sono accordato per parlare con lui, accompagnato dallo sceriffo. Per ragioni forse legate al suo miglioramento clinico, anche se è rimasto furioso con me, ha capito che il suo comportamento non sarebbe stato tollerato e ha detto che mi avrebbe lasciato in pace. Ho saputo dal personale dell'ospedale statale che non è rimasto in terapia e non so cosa gli sia successo. Non mi sono mai sentito sicuro fino a quando non mi sono trasferito da quello stato.
George Packard (nome falsificato), un uomo sui 50 anni, era mio paziente quando mi esercitavo in un ospedale generale della comunità. Soffriva di depressioni ricorrenti che potevano essere gravi e accompagnate dal pensiero psicotico; in passato aveva compiuto un grave tentativo di suicidio nel quale si era tagliato la gola, sopravvivendo solo per essere stato scoperto per caso. Avevo lavorato con lui per oltre un anno quando ha perso un lavoro part-time che ha significato molto per lui. Non è riuscito a fare il suo prossimo appuntamento. L'ho chiamato. Rispose, ma riattaccò. Ho chiamato di nuovo e non ho avuto risposta. Ho lasciato un messaggio di offerta per incontrarmi il giorno dopo o due ma non ho ancora ricevuto alcuna chiamata. La mia mente ha immaginato il suo prossimo tentativo di suicidio, pensando che questo potesse essere fatale. Sono andato alla stazione di polizia locale, mi sono identificato, ho tirato fuori il documento di impegno legale che avevo completato e ho chiesto alla polizia di accompagnarmi nel suo appartamento. Abbiamo bussato alla porta. All'inizio, ha rifiutato di aprirlo. Ma la polizia era pronta ad entrare usando le chiavi del padrone di casa e lui cedette. L'appartamento era un macello; sembrava orribile, trasandato, disidratato, agitato e infuriato che mi ero presentato, nientemeno che con la polizia. Un'ambulanza lo ha portato in un ospedale psichiatrico dove è stato coinvolto involontariamente sui documenti che avevo preparato.
Tramite il suo medico all'ospedale, ho chiesto di visitare. Non voleva vedermi. Mi ha detto, attraverso questo dottore, che sono stato licenziato, che non ha mai voluto vedermi di nuovo. Ma la sua depressione è migliorata e si è trasferito in un'altra clinica ed è stato vivo un anno dopo, quando mi sono imbattuto nei suoi caregiver in un incontro professionale. Non l'ho mai più visto.
Susan Brooke (nome falsificato) aveva 45 anni quando l'ho vista per la valutazione. Era una professionista affermata che aveva la diagnosi di disturbo bipolare. Ma le sue condizioni erano instabili e il trattamento non conteneva i suoi sbalzi d'umore, che compromettevano la sua capacità di lavorare e erano altamente distruttivi a casa e al suo matrimonio. Suo marito ha partecipato alla valutazione e si è offerto di essere d'aiuto in ogni modo possibile. Mi accordai di rivederla tra una settimana, ma pochi giorni dopo ricevetti una telefonata da suo marito e sua sorella che dicevano che si era ammalata gravemente: aveva distrutto proprietà nella sua casa e minacciava la sua famiglia. Scrissi i documenti necessari e telefonicamente feci in modo che la polizia municipale si trovasse in una zona semirurale, al di fuori di una grande città, per incontrarmi a casa sua, dove i membri della famiglia sarebbero stati in attesa.
Sono arrivato alle 9:00 di notte. Suo marito e sua sorella erano lì, come la polizia. Ci siamo accalcati sotto le luci delle macchine parcheggiate. Ho bussato alla porta per entrare ma il paziente stava urlando e minacciando di me. Ho chiamato un'ambulanza e ho organizzato il suo ricovero in un ospedale psichiatrico privato nella zona. Quando la polizia andò alla porta si calmò considerevolmente e andò pacificamente, ma a freno, con il personale dell'ambulanza all'ospedale dove fu ammessa involontariamente. Pochi giorni dopo, suo marito mi ha chiamato per ringraziarmi del mio intervento e per dire che sua moglie stava facendo meglio. Ha aggiunto che non ha mai voluto vedermi di nuovo.
I lettori dovrebbero sapere che ho curato moltissimi pazienti, molti sotto la mia diretta assistenza e molto più nei vari servizi clinici che ho supervisionato in decenni di pratica clinica. Tre casi come questo possono sembrare molto (e ce ne sono stati altri), ma non se un medico lavora con pazienti molto malati ed è disposto ad essere attivo e intervenire quando è in gioco la sicurezza.
Sono sicuro che ci sono innumerevoli altre storie come questa. Sono inquietanti perché non c'è una buona risposta quando una persona diventa potenzialmente pericolosa – per sé o per gli altri – la condizione legalmente necessaria per assumere un impegno involontario. Un intervento può essere necessario ma potrebbe non essere utile, per più del momento. Le persone che sono soggette alla perdita della libertà, all'esperienza profondamente inquietante di far intervenire la polizia, di essere trasportate sotto restrizioni e di essere messe dietro una porta chiusa dell'ospedale non dimenticano mai l'esperienza. Alcuni vengono a patti con esso e alcuni arrivano persino a capire (anche se non perdonano). Ma questa è un'esperienza traumatica e una normale risposta ad essa è quella di non voler ricollocarsi in un ambiente, come una clinica per la salute mentale o un ospedale, dove ciò potrebbe accadere di nuovo.
Farei di nuovo quello che ho fatto se le circostanze dovessero raggiungere delle crisi e proporzioni potenzialmente pericolose per la vita? Non so quale altra cosa responsabile ci sarebbe da fare. Quindi, le buone risposte sembrano mentire con soluzioni che evitano l'uso della coercizione e della perdita della libertà, quando possibile. Queste sono soluzioni, credo, che richiedono che gli interventi di salute mentale siano resi più umani mentre lavoriamo anche a servizi di reingegnerizzazione per intervenire prima e più efficacemente nel corso della malattia di una persona.
Dobbiamo alle persone con malattie mentali quella che è stata chiamata cura 'centrata sul paziente' , non come uno slogan ma come uno standard di pratica. Ciò che questo sembrerebbe includerebbe l'accesso aperto ad un appuntamento dove, invece di aspettare giorni o settimane, le persone in crisi potrebbero venire in una clinica lo stesso giorno in cui vogliono essere viste. Ci sarebbe la possibilità per i clinici di incontrare pazienti (e famiglie) al di fuori delle quattro mura di una clinica, in ambienti più naturali e meno stigmatizzanti (questo è particolarmente necessario per i più giovani). Occorre prestare particolare attenzione a ciò che è necessario per mantenere i giovani a scuola e gli adulti nel mondo del lavoro o su un percorso di lavoro. Il processo decisionale condiviso in cui i pazienti sono diventati partner nelle loro cure è un modo importante per coinvolgere e trattenere le persone in trattamento. L'uso di farmaci deve essere altamente giudizioso e attento alla gestione degli effetti collaterali che spesso scoraggiano i pazienti dal prenderli. Dobbiamo arruolare l'aiuto di famiglie che possono servire da sistema di allerta precoce per i problemi dei loro cari. Il più delle volte (anche se non sempre) le famiglie sono la fonte più importante e duratura di supporto per una persona con una malattia medica, compresi i disturbi mentali ( Opening Closed Doors : http://www.psychologytoday.com/blog/therapy-it-s -Più-appena-talk / 201.309 / the-dramma-mentale-salute-legge-0). Quello che descrivo qui non è nuovo, ma richiede cambiamenti che porteranno alla leadership e alla persistenza implacabile poiché il cambiamento è difficile, anche quando è chiaramente necessario.
Dobbiamo anche alle persone con malattie mentali e alle nostre comunità un'alternativa all'esperienza demoralizzante di una condizione che avanza verso uno stato grave, persistente e persino pericoloso che rende quasi inevitabile l'impegno involontario. Ciò richiede alle persone con malattie mentali, alle loro famiglie e comunità e al nostro sistema di salute mentale i mezzi per identificare i problemi precocemente, tipicamente in adolescenza, e nuovi metodi per coinvolgere le persone con malattie in trattamenti efficaci che sostengano anche le loro famiglie. Alcuni modi per cambiare sono descritti sopra e altri che hanno visto il successo in altri paesi vengono introdotti in questo paese (Lieberman, Dixon, Goldman, Early Detection e Intervention in Schizophrenia: Un nuovo modello terapeutico ; JAMA, 21 agosto 2013, Volume 310, Numero 7). Questo è il tipo di revisione che il sistema di salute mentale ha bisogno. Questo è il tipo di revisione che potrebbe fornire cure più efficaci con dignità e probabilmente salvare vite e denaro.
I servizi umani e centrati sul paziente e l'intervento precoce sono percorsi dalla coercizione. Immagina il loro impatto sulle persone con malattie mentali, le loro famiglie e comunità e medici che potrebbero non aver bisogno di trovarsi in situazioni come quelle che ho descritto. Raggiungere questi obiettivi sarebbe qualcosa di cui essere orgogliosi.
………………………………………………………………………………………………………………………………
Il Dr. Sederer è uno psichiatra e un medico di salute pubblica. Le opinioni espresse qui sono interamente sue. Il Family Guide to Mental Health Care (Prefazione di Glenn Close), è il libro più recente del Dr. Sederer. Non accetta alcun supporto da società farmaceutiche o di dispositivi.
www.askdrlloyd.com
