Trattamento dell'insonnia: la cannabis riconsiderata parte 4

Fonte: By Cannabis Training University (Lavoro proprio) [CC BY-SA 3.0]

Negli ultimi due post ho discusso la cannabis dal punto di vista delle sue caratteristiche di base come agente farmacologico e il suo impatto psicologico sulla mente. Ora siamo pronti a passare alla questione se possa essere un trattamento efficace per l'insonnia.

L'insonnia è il disturbo del sonno più comune e il suo tipo cronico colpisce oltre il 10% della popolazione in un dato momento. È caratterizzata da difficoltà soggettive che cadono o rimangono addormentate con frequenti e prolungati risvegli medi e notturni e / o risvegli mattutini, e sonno non ristorativo che si traduce in sintomi diurni come basso umore, irritabilità, difficoltà di messa a fuoco e problemi di memoria che influiscono in modo significativo funzionamento diurno.

In questo momento, i trattamenti efficaci per l'insonnia sono la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e alcuni farmaci che funzionano su un numero di diversi sistemi di neurotrasmettitori. Mentre la CBT è efficace per circa il 70% – 80% dei pazienti, richiede una quantità significativa di lavoro. Può portare a guadagni a lungo termine in termini di qualità e quantità di sonno migliorate. I farmaci per dormire sono davvero i migliori per l'uso a breve termine, ma molti pazienti sviluppano un tipo di dipendenza da loro e arrivano a credere che non saranno in grado di dormire senza assumere farmaci. Può essere molto spaventoso e difficile da rompere questa dipendenza. La ragione principale di ciò è che l'interruzione improvvisa dei farmaci per dormire dopo un uso prolungato provoca un'intensa insonnia di rimbalzo che è tanto peggiore o peggiore dell'insonnia originale che il farmaco è stato assunto per il trattamento. Per alcuni dei più vecchi farmaci per dormire, questo può continuare per un tempo dolorosamente lungo e le persone spesso si arrendono e tornano a usare il farmaco. Alcuni dei nuovi farmaci tendono ad avere un periodo di rimbalzo più breve, ma può essere ancora molto difficile da tollerare. Di solito un cono lento combinato con un passaggio a strategie comportamentali cognitive funziona meglio per allontanarsi con successo dai farmaci per il sonno poiché questo riduce al minimo l'intensità di qualsiasi rimbalzo.

La natura dell'assistenza sanitaria o, forse più accuratamente, la gestione della malattia, sistema negli Stati Uniti tende a premere per soluzioni rapide che possono essere prescritte in una breve interazione con un medico di base. Ovviamente questo renderà il trattamento farmacologico un risultato molto più probabile di un riferimento per la CBT. Alcuni pazienti non vogliono assumere potenti farmaci farmaceutici o da banco che dormono e potrebbero non avere accesso a terapie cognitive comportamentali. La domanda è: la cannabis è un'alternativa ragionevole in questa situazione?

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Un numero crescente di pazienti sta già usando la cannabis per il trattamento della loro insonnia o per un altro disturbo medico o psicologico che ha l'insonnia come sintomo di essa. Lo fanno attraverso il tradizionale mercato illecito o come parte dei nuovi programmi legali di marijuana medica (sotto lo stato). Mentre andiamo avanti, e se più stati, o anche il governo federale, porranno fine al proibizionismo sull'uso della cannabis, è probabile che più persone lo utilizzeranno per gestire la loro insonnia.

Quali sono le caratteristiche di un trattamento efficace per l'insonnia? Dovremmo includere efficacia, efficacia, fattibilità, sicurezza, facilità d'uso, effetti collaterali e costi. Come si misura la cannabis in ognuno di questi domini?

L'efficacia in medicina si riferisce alla capacità dimostrata di un trattamento di produrre effetti benefici. Questo è ciò che viene misurato in prove controllate di un farmaco ed è probabile che produca risultati migliori di quello che verrà sperimentato sul campo a causa dell'attenta selezione dei pazienti per lo studio e della rigorosa aderenza al metodo di utilizzo. Ovviamente questa ricerca è costosa da condurre. Attualmente solo MAPS sta facendo questi tipi di studi e quindi solo per quanto riguarda il trattamento del DPTS.

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L'efficacia della cannabis è quindi ancora indeterminata. I primi studi indicavano che il CBD poteva effettivamente favorire il sonno nei pazienti con insonnia (Carlini e Cunha, 1981). Alcune ricerche recenti hanno sostenuto che la cannabis può ridurre il tempo necessario per addormentarsi e rendere più facile addormentarsi (Gorelick et al., 2013) e può avere altri effetti come l'approfondimento del sonno. Ci sono altre prove che l'uso cronico di cannabis in realtà regola il sistema endocannabinoide e quindi può avere un impatto negativo sulla qualità del sonno nel tempo (Maple, McDaniel, Shollenbarger, & Lisdahl, 2016). Alcune ricerche hanno indicato che l'uso cronico della marijuana peggiora l'insonnia, mentre l'uso meno frequente non lo fa. Ci potrebbero essere una serie di ragioni per questo. Uno è che le persone che stanno usando la marijuana cronicamente hanno più ansia o altri problemi psicologici e questo è ciò che sta effettivamente influenzando negativamente il loro sonno. Potrebbe anche darsi che la somministrazione cronica di cannabis abbia un effetto di induzione della dipendenza simile a quello di altri farmaci per dormire. Chiaramente, sono necessarie molte più ricerche in merito all'efficacia.

L'efficacia si riferisce a come un farmaco funziona effettivamente in situazioni quotidiane fuori dal laboratorio. Poiché l'efficacia deve ancora essere determinata in modo definitivo, è difficile valutare l'efficacia e ci affidiamo alle prove aneddotiche presentate dai pazienti. Dalle relazioni che ho ricevuto, direi che alcuni pazienti credono di ottenere benefici significativi mentre altri no. Ci sono così tante variabili coinvolte che è difficile sapere esattamente cosa significhi. Potrebbe essere che alcuni pazienti abbiano un sistema endocannabinoide che beneficia dell'aumento della cannabis mentre altri no. Potrebbe anche essere che non abbiamo elaborato appieno le deformazioni, i dosaggi, i rapporti di THC in CBD, o la via di somministrazione più efficace.

La fattibilità è la praticità di un progetto. Questo è relativamente semplice. La cannabis può e viene utilizzata da molti pazienti per un certo numero di condizioni psicologiche e mediche. Questo è stato diffuso anche in condizioni di estrema illegalità e lo è ancora di più ora che esiste una maggiore accettazione della marijuana medica e l'allentamento di alcune restrizioni legali. Non solo è facile fornire questa pianta, può anche essere coltivata a casa per il consumo personale. Il requisito principale è fornire informazioni e formazione adeguate sull'uso in modo che i pazienti possano proteggere al meglio la loro salute.

La sicurezza è una preoccupazione per qualsiasi farmaco. La cannabis non ha una dose letale conosciuta negli esseri umani ed è generalmente considerata relativamente benigna per quanto riguarda i suoi effetti fisici. Psicologicamente può essere molto impegnativo a causa dell'ansia, del panico e della paranoia che può causare. Il recupero da questo è in genere rapido. La preoccupazione principale è rappresentata da qualsiasi effetto negativo a lungo termine sul corpo e dal potenziale per la cannabis di aumentare il rischio di sviluppare gravi disturbi mentali come la psicosi. La miscelazione della cannabis con altri farmaci viene spesso eseguita ma è chiaramente sconsigliata. Sono disponibili prove aneddotiche riguardanti le interazioni con altri farmaci. Ad esempio, mescolare la cannabis con l'alcol spesso aumenta l'effetto di entrambi i farmaci. La ricerca ha dimostrato che la combinazione di alcol e cannabis aumenta i livelli ematici di THC (Hartman, et al., 2015). Questo potenzierebbe davvero gli effetti della cannabis. È anche noto che il CBD colpisce il sistema epatico coinvolto nel metabolismo di molti farmaci (Bornheim e Grillo, 1998) e ciò potrebbe influire sui livelli di altri farmaci presi. Se usato come farmaco, la cannabis dovrebbe essere presa con il riconoscimento che può causare difficoltà psicologiche nelle persone sensibili e non deve essere mescolata con altri farmaci psicoattivi. Mentre il CBD sembra essere sicuro, sono necessarie ulteriori ricerche sull'effetto della cannabis sul metabolismo di altri farmaci (Bergamaschi et al., 2011).

Preoccupazioni di sicurezza sono state sollevate anche dalla maggiore potenza dei prodotti di cannabis e dal potenziale di contaminazione (McLaren, et al., 2008). Fino ad oggi ci sono state relativamente poche prove di problemi al riguardo. È probabile che, man mano che le preparazioni di cannabis diventano più forti, i pazienti riducano gradualmente la dose assunta. Ad esempio, quando si fuma un prodotto più forte del solito, un paziente può prendere un'inalazione meno profonda in modo da diminuire l'intensità dell'effetto del prodotto più forte. Le edible presentano un problema in questo senso poiché è possibile assumere una dose eccessivamente grande e non avere alcuna indicazione di ciò fino a diverse ore. Per quanto riguarda la contaminazione, vi è stato relativamente scarso sforzo ufficiale per monitorarlo. Ad oggi, sembrano esserci poche segnalazioni di difficoltà relative alla contaminazione. Recentemente sono state sollevate preoccupazioni in merito a contaminanti batterici e di muffa nella marijuana medica, in quanto ciò potrebbe rappresentare un rischio per i pazienti malati, soprattutto se consumati dal fumo o dalla vaporizzazione. Se la marijuana medica deve raggiungere l'accettazione come trattamento sicuro, sarà necessario per l'industria trovare i modi per assicurarsi che il prodotto sia privo di contaminanti.

La facilità d'uso è una preoccupazione per qualsiasi trattamento. Nel campo del sonno un esempio primario dei problemi che possono verificarsi quando un trattamento è difficile da usare è la terapia CPAP per l'apnea notturna. Mentre CPAP è un trattamento accettato ed efficace per l'apnea del sonno, è spesso difficile per i pazienti acclimatarsi e utilizzare l'attrezzatura su base regolare. Di conseguenza, l'uso di CPAP come trattamento efficace potrebbe non essere praticabile per alcuni pazienti. La vitalità della cannabis medica come terapia si è espansa notevolmente negli ultimi anni. Storicamente la maggior parte della marijuana veniva consumata fumando con i conseguenti problemi di irritazione respiratoria, esposizione a prodotti di combustione potenzialmente pericolosi, e l'odore che i non utenti potrebbero obiettare (o usare per rintracciare e fermare l'uso). Ora la cannabis e i concentrati possono essere consumati dalla vaporizzazione e possono anche essere consumati in cibi o bevande. Il consumo di cannabis medica è arrivato molto vicino ad essere facile come prendere un sonnifero.

La maggior parte degli aiuti al sonno sono pillole o liquidi, come Ambien o Benadryl. Storicamente, il fumo è stato usato come meccanismo di consegna per la cannabis. È efficace poiché converte THCA in THC, ma espone anche l'utente agli effetti potenzialmente dannosi del fumo. Dal momento che la cannabis è passata dal mercato illecito al mercato legittimo, sono stati fatti sforzi, alcuni dei quali iniziati molti anni fa, per migliorare l'esperienza e la sicurezza dei consumi. Questi includono l'uso di tubi dell'acqua, concentrati, ediboli e vaporizzazione. Le tubature dell'acqua sono state utilizzate per molti anni, ma potrebbero avere una scarsa efficacia in termini di eliminazione dei componenti nocivi del fumo di cannabis. La vaporizzazione come alternativa è cresciuta in popolarità e gli studi di MAPS hanno dimostrato che il THC è stato liberato dalla materia vegetale di cannabis a una temperatura di 200 gradi Celsius senza bruciare il materiale. Questo metodo ha essenzialmente eliminato le tossine conosciute nel fumo di marijuana come benzene, toluene e naftalene. I concentrati come la cera derivata dal materiale vegetale possono anche essere vaporizzati per dare una grande dose di THC da una piccola quantità di materiale. Il THC viene estratto anche dalla cannabis e utilizzato come ingrediente in caramelle, biscotti e bevande analcoliche. Alcuni di questi metodi potrebbero essere più accettabili per alcuni pazienti rispetto ad altri.

Gli effetti collaterali di un farmaco sono spesso una considerazione importante se usarlo o meno. Se gli effetti collaterali superano i benefici, è improbabile che un paziente continui ad usare il farmaco. Questa è, penso, una preoccupazione importante per molti pazienti insonnia che potrebbero considerare la cannabis per l'insonnia. In effetti, la considerazione iniziale del suo uso come farmaco che induce il sonno era limitata a causa degli effetti allucinogeni, che potrebbero non essere ben tollerati dai pazienti (Carlini e Cunha, 1981). I pazienti di marijuana medica hanno affrontato questo problema dal momento che il primo uso moderno e diffuso di cannabis per scopi medici legali è iniziato in California dopo il passaggio della legge sulla marijuana medica nel 1996. Alcuni pazienti amano gli effetti psicoattivi della cannabis e non considerano questo negativo effetto collaterale. Altri sembrano sviluppare una tolleranza a questi effetti nel tempo in modo che non siano preoccupanti. Ancora altri pazienti non li apprezzano e hanno gravitato verso ceppi ed estratti di cannabis che favoriscono il CBD rispetto al THC. È probabile che per alcuni gruppi di pazienti questo sia un rompicapo per l'uso di cannabis per l'insonnia, mentre per altri non lo farà.

Per approfondire ulteriormente la questione, gli effetti psicologici del THC varieranno in base alla quantità e alla rapidità con cui viene ingerito e alle particolari popolazioni cellulari in ogni dato individuo. Come per tutte le droghe psicoattive, anche questo sarà influenzato dall'insieme e dall'impostazione. Il sistema di credenze di un individuo determinerà, almeno in parte, come vengono vissuti gli effetti di un farmaco. Qualcuno che abbia familiarità con il modo in cui il THC li colpisce e si aspetta che questi effetti siano significativi o piacevoli tenderà a sperimentare effetti anche molto forti come positivi e interessanti. Qualcuno che è pauroso o ansioso su come il farmaco possa influire su di loro può avere un'esperienza più spaventosa anche se soggettivamente stanno vivendo effetti farmacologici simili. Allo stesso modo, l'impostazione sarà molto importante. Se l'ambiente è positivo e di supporto è più probabile che gli effetti del farmaco vengano interpretati positivamente, mentre se è uno che non è di supporto distorgerà la percezione dell'esperienza in una direzione negativa. Questo non è diverso dalla differenza tra bungee diving e caduta dalla stessa scogliera. Nel primo caso, la mente reagirà con un volo o una risposta di combattimento, ma sarà interpretata come, sì, terrificante, ma anche come interessante ed eccitante. Dopo tutto, cognitivamente la persona è consapevole del cavo elastico e della fortissima probabilità che non colpiranno effettivamente il fondo della scogliera. D'altra parte, cadendo dalla scogliera senza la corda elastica, molto probabilmente produrranno solo paura e panico perché non c'è un processo cognitivo mediatore che indichi sicurezza. Etichettatura comprensibile, istruzioni adeguate per un uso corretto, e partendo a basse dosi e lavorando sono strategie che possono aiutare a ridurre significativamente i possibili effetti collaterali psicologici negativi dell'uso di cannabis.

Il costo è una considerazione importante nell'attuazione di un nuovo approccio terapeutico. Ad esempio, vi è stato un considerevole dibattito sull'efficacia dei costi di molti nuovi farmaci introdotti che hanno pochi, se non nessuno, benefici rispetto ai farmaci esistenti ma che possono esporre gli utenti a rischi maggiori e sconosciuti, come effetti collaterali inaccettabili. Non sono in grado di fare un'attenta analisi economica del rapporto costo-efficacia della cannabis come aiuto al sonno. È chiaro, tuttavia, che con la legalizzazione il costo della cannabis sta calando in modo significativo e la maggior parte degli stati ha provveduto alla crescita domestica, il che potrebbe, nel tempo, ridurre drasticamente i costi per i pazienti disposti a assumersi l'arduo compito di coltivare questa pianta a casa . La maggior parte dei pazienti con cui lavoro, che riportano di aver trovato la cannabis efficace, trova il costo piuttosto alto ma accettabile poiché usa una quantità molto piccola per andare a dormire. Se le restrizioni sull'industria della cannabis imposte dalla legge federale vengono alleviate o terminate, potrebbe ridurre drasticamente il costo della cannabis medica. Ad esempio, coltivare la cannabis nelle serre o nei campi ridurrebbe notevolmente i costi della coltivazione indoor sotto la luce artificiale. Per un altro, la possibilità di detrarre le spese aziendali, che è prassi accettata in altri settori, ridurrebbe ulteriormente i costi. Dato che la cannabis è una pianta robusta che cresce abbondantemente in tutto il pianeta, sembra che il costo possa essere ridotto a un livello accettabile.

Con tutte le nuove informazioni relative alla cannabis, non è ancora chiaro se possa essere un trattamento efficace per l'insonnia. Chiaramente, vi sono prove aneddotiche e di ricerca che, almeno per un uso occasionale, possono essere utili per il sonno. L'uso cronico è meno chiaro e può avere un impatto negativo, come nel caso di altri farmaci per dormire. Sulla maggior parte dei parametri discussi, sembra possibile sviluppare un regime accettabile per un uso efficace. Il controllo della qualità nella produzione e nell'educazione pubblica sarà cruciale. Il principale ostacolo a ulteriori progressi è la grande difficoltà nel fare ricerche sugli effetti benefici della cannabis a causa del suo status legale come farmaco di pianificazione 1, che non presuppone un uso medico accettato e un elevato potenziale di abuso. Nel rapporto di batteri e muffe trovati nella marijuana medica, l'analisi non poteva essere fatta all'università, ma doveva essere condotta in un laboratorio privato poiché la cannabis non può essere conservata nelle università che ricevono finanziamenti federali di alcun tipo. Nonostante il rigoroso controllo governativo dell'accesso alla marijuana da utilizzare nella ricerca medica, i ricercatori continueranno a perseverare nel perseguire questa sostanza difficile da ottenere per i progetti medici basati sulla marijuana come quelli usati nella cura dell'insonnia? Solo il tempo lo dirà.

Riferimenti:

Bergamaschi MM, Queiroz, RHC, Crippa, JAS, e Zuardi, AW (2011). Attuale sicurezza dei farmaci, 6 (4), 1 – 13.

Bornheim, LM & Grillo, MP (1998). Caratterizzazione dell'inattivazione del citocromo P450 3A da parte del cannabidiolo: possibile coinvolgimento del cannabidiolo-idrossichinone come inattivatore del P450. Chem. Res. Toxicol. 1998, 11, 1209-1216.

Carlini, EA & Cunha, JM (1981). Effetti ipnotici e antiepilettici del cannabidiolo. Journal Clin Pharmacol, 1981 agosto-settembre; 21 (8-9 Suppl), 417S-427S. doi: 10.1002 / j.1552-4604.1981.tb02622.x

Gorelick, DA, Goodwin, RS, Schwilke, E., Schroeder, JR, Schwope, DM, Kelly, DL, Ortemann-Renon, C., Bonnet, D., e Huestis, MA (2013). Effetti del THC orali 24 ore su 24 nei fumatori di cannabis giornalieri maschi cronici. The American Journal on Addictions, 22 (5), 510 – 514. DOI: 10.1111 / j.1521-0391.2013.12003.x

Hartman, RL, Brown, TL, Milzvetz, G., Spurgin, A., Gorelick, DA, Gaffney, G., e Huestis, MA (2015). Gestione controllata del vaporizzatore di cannabis: cannabinoidi del sangue e del plasma con e senza alcool. Chimica clinica 61 (6), 850 – 869, doi: 10.1373 / clinchem.2015.238287.

Maple, KE, McDaniel, KA, Shollenbarger, SG e Lisdahl, KM (2016). L'uso di cannabis dose-dipendente, i sintomi depressivi e il genotipo FAAH predicono la qualità del sonno negli adulti emergenti: uno studio pilota. L'American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 42 (4), 431-440.

McLaren, J., Swift, W., Dillon, P., & Allsop, S. (2008). Potere e contaminazione della cannabis: una revisione della letteratura. Dipendenza, 103, 1100-1109. doi: 10.1111 / j.1360-0443.2008.02230.x

Fonte: "Yin and Yang" di Klem – Questa immagine vettoriale è stata creata con Inkscape da Klem, e poi modificata manualmente da Mnmazur. Concesso in licenza con dominio pubblico tramite Wikimedia Commons a / File: Yin_and_Yang.svg