Risultati sbalorditivi dalla California

Sintetizzerò in un solo paragrafo un dibattito infuriato nella politica sanitaria negli ultimi due decenni.

Da un lato è quella che io chiamo l'ortodossia della politica sanitaria. Dalla mia parte c'è un piccolo gruppo di persone che crede che i mercati possano funzionare.

Il dibattito va così. Loro: il mercato non può funzionare in assistenza sanitaria. I pazienti non hanno abbastanza conoscenza; c'è un potere contrattuale ineguale; e la medicina è una professione, non un business. Noi: che dire della chirurgia estetica? Loro: questa è un'eccezione. Noi: che dire della chirurgia Lasik? Loro: questa è un'altra eccezione. Noi: per quanto riguarda il turismo medico? Loro: è solo per i ricchi. Noi: per quanto riguarda i conti di risparmio sanitario? Loro: è solo per le persone sane. Noi: che dire delle cliniche walk-in? Loro: Ok, forse il mercato può funzionare per piccole cose, come i vaccini antinfluenzali, ma non può funzionare per procedure costose, come protesi articolari e interventi chirurgici al cuore.

Sai quante ore di lavoro sono state spese ripetendo queste frasi in conferenze, briefing e audizioni e in articoli editoriali e di giornale? Non chiedere

• "Diavolo, devi avere speranza"
• The Indian Rape Experiment
• Uccidi il mostro di posta indesiderata!
• Aiutare i bambini a resistere alla pressione di scegliere un genitore rispetto all'altro
• Suing for Emotional Distress: "Outrageous!"

Sull'ultimo punto (su procedure costose), penso che l'altra parte abbia avuto la discussione migliore. Fino ad ora.

Nel mio libro Priceless ho fatto un reclamo audace. Ho previsto che la maggior parte dei datori di lavoro potrebbe dimezzare il costo dell'assistenza ospedaliera con una versione aggressiva di "acquisti basati sul valore", chiamata anche "prezzi di riferimento". Ho anche previsto (ancora una volta, senza prove) che un numero significativo di pazienti erano coinvolti, il mercato ospedaliero avrebbe cominciato a somigliare ad un mercato competitivo.

Ecco come funziona. I datori di lavoro scelgono alcune strutture economiche e di alta qualità e accettano di pagare tutto o la maggior parte dei costi delle procedure in queste strutture. I dipendenti sono liberi di patrocinare altri fornitori, ma devono pagare l'intero importo di ogni spesa extra.

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Un esempio recente è Wal-Mart, che ha selezionato sette centri di eccellenza per la chirurgia elettiva. I dipendenti possono rivolgersi ad altri fornitori, ma potrebbero dover pagare spese extra di $ 5.000 o $ 6.000. Lowe ha un accordo simile con la clinica di Cleveland per la chirurgia cardiaca. Questo è ciò che chiamiamo "turismo medico domestico" presso la NCPA. Mi piace. Ma non è l'unico approccio.

Safeway, la catena nazionale di supermercati, ha stabilito un prezzo di riferimento per 451 test di laboratorio – fissato intorno al 60 ° percentile (il 60% delle strutture applica questo prezzo o meno). Se i dipendenti scelgono una struttura più costosa, devono pagare il costo aggiuntivo di tasca propria.

I test di laboratorio sono relativamente economici, tuttavia. Quanto bene farebbe riferimento alla determinazione del prezzo per articoli di grandi dimensioni? WellPoint, che opera in California come Anthem Blue Cross, ha iniziato con sostituzioni congiunte e i risultati sono affascinanti. Stanno progettando di estendere l'approccio a ben 900 procedure aggiuntive, a partire dal prossimo anno.

Come altri pagatori di terze parti, WellPoint ha scoperto che le accuse per le sostituzioni dell'anca e del ginocchio in California erano in tutto la mappa, da $ 15.000 a $ 110.000. Eppure c'erano 46 ospedali che di solito avevano una media di $ 30.000 o meno. Quindi WellPoint ha stipulato un accordo con CalPERS (il piano sanitario per i dipendenti statali della California, i pensionati e le loro famiglie) per pagare queste procedure in un modo diverso.

WellPoint ha creato una rete (mi viene comunicato che tecnicamente non si tratta di una "rete", ma lo chiamerò comunque) costituita dalle 46 strutture. Tuttavia, non c'erano trattative speciali con questi ospedali. WellPoint semplicemente incoraggiava i loro iscritti ad andare lì. I pazienti erano liberi di andare altrove, ma gli era stato detto in anticipo che WellPoint non avrebbe pagato più di $ 30.000 per una sostituzione congiunta al di fuori della rete. (In tutti gli ospedali, i pazienti pagano un pagamento del 20% fino a $ 3.000).

Dai un'occhiata al grafico qui sotto. I pazienti di questo grafico sono stati adattati alla gravità del caso e alla diversità geografica in uno studio dell'economista sanitario Berkeley James Robinson e del suo collega Timothy Brown. Le ultime due righe mostrano i pazienti che si sono recati nei 46 ospedali. La linea rossa riflette il costo medio per i pazienti CalPERS che, a partire dal 2010, sono stati arruolati nel nuovo programma WellPoint. La linea blu è il gruppo di controllo. Come mostra la figura, non c'è molta differenza tra le due popolazioni in termini di costo delle loro procedure.

Ora guarda le prime due righe. La linea rossa rappresenta il costo medio per i pazienti CalPERS che sono andati fuori dalla rete (circa il 30% del totale). A partire dal 2010, hanno senza dubbio dichiarato ai fornitori di avere solo $ 30.000 da spendere. Come mostra la figura, il costo delle cure in questi ospedali è stato ridotto di un terzo nel primo anno e ha continuato a dirigersi verso il prezzo medio della "rete" nei prossimi due anni.

Questa è una prova drammatica che quando i pazienti sono responsabili del costo marginale della loro cura (e quindi i fornitori devono competere sul prezzo) i mercati dell'assistenza sanitaria diventano competitivi molto rapidamente. Ricorda, l'assicuratore non sta negoziando con questi fornitori fuori dalla rete. I pazienti lo sono.

Guarda la linea blu più in alto. Questi sono (pazienti del gruppo di controllo) che non stanno dicendo ai fornitori che hanno solo $ 30.000 da spendere. Ciononostante, anche il loro prezzo / costo delle cure inizia a diminuire nel 2010. Questo è esattamente ciò che accadrebbe nel mercato del mais in scatola o delle pagnotte di pane. Le persone che fanno il confronto con il negozio influenzano il prezzo pagato da chi non lo fa.

Ora poniti questa importante domanda: chi è più potente nel controllare i costi dell'assistenza sanitaria? Enormi burocrazie di terze parti che negoziano con i fornitori? O i pazienti pagano il costo marginale delle loro cure?

Postscripts

1. C'è un problema di politica pubblica qui. Ovunque guardi, trovo che ci sono persone nel settore privato che sono anni luce davanti al governo. Non tutti nel settore privato, ovviamente. Ma certamente non c'è motivo per il governo di spendere milioni di dollari per programmi pilota e progetti dimostrativi. Le interessanti novità sono già state fatte privatamente. Quasi tutto ciò che il governo sta facendo è inutile spreco.
2. Uwe Reinhardt aveva un post sui prezzi di riferimento l'altro giorno. Tuttavia, nel suo racconto della storia, il punto focale è il pagatore di terze parti, che è visto come l'attore principale – spingendo (spingendo?) I pazienti a fare scelte di costo inferiore. Questo è un punto di vista molto comune, ma manca ciò che è più importante. In California, il pagatore di terze parti ha messo in moto il mercato, ma nel tempo è diventato sempre meno importante. I prezzi effettivi sono stati quindi determinati dall'interazione di migliaia di singoli pazienti e fornitori.
3. Mentre i prezzi di riferimento sono spesso descritti come un peso per i pazienti, fatto correttamente li libera. Questo sarebbe molto più chiaro se tutti i pazienti avessero un conto di risparmio sanitario generosamente finanziato.
4. L'analisi di WellPoint mostra che la qualità dell'assistenza nei 46 ospedali è pari o migliore rispetto agli ospedali fuori rete. Ma in futuro potrebbe cambiare. Sappiamo che quando i fornitori competono sul prezzo, tendono anche a competere sulla qualità. Ed è qui che l'HSA è davvero importante. I fornitori sono più propensi a competere sulla qualità se i pazienti hanno i fondi a disposizione per pagare di più se i costi di qualità superiore sono maggiori.

Infine, spero che nessuno possa concludere che questi sviluppi sono il risultato della Affordable Care Act. Se non altro, l'ACA è in realtà un ostacolo a una riforma sensata. Alcuni piani sanitari sono stati riluttanti a provare i prezzi di riferimento per timore che l'amministrazione Obama la trovasse in violazione delle restrizioni esagerate imposte da ObamaCare. (Vedi questa discussione di Jamie Robinson e Kimberly MacPherson.)

[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman ]