Perché il paradigma del trattamento predominante per il disturbo borderline della personalità trascura le dinamiche familiari?

Marsha Linehan è il creatore di quello che è attualmente il più importante paradigma di psicoterapia usato per trattare il disturbo borderline di personalità (BPD). La sua dialettica terapia comportamentale (DBT) è spesso considerata la più "convalidata empiricamente" di tutti questi trattamenti di psicoterapia. In realtà, DBT è solo "validato empiricamente" principalmente per il trattamento di un sintomo di BPD chiamato parasuicidalità. Ma sto divagando.

La teoria della causa della BPD del dott. Linehan, per la quale non ha citato prove scientifiche effettive quando la descrisse per la prima volta (anche se ce ne sono state da allora), è chiamata "modello biosociale". BPD, crede, è creata principalmente da due fattori. Il primo è la tendenza genetica del paziente a diventare emotivamente disregolato. Gli individui con il disturbo sono altamente reattivi. Rispondono rapidamente e in modo molto forte agli eventi ambientali e sono lenti a riprendersi da questo stato "disregolato".

Se la tendenza a diventare emotivamente disregolati è qualcosa di puramente genetico in origine o è il risultato di fattori ambientali in individui geneticamente vulnerabili è una questione aperta. Chiaramente, sia i geni che l'ambiente contribuiscono alla maggior parte dei tratti della personalità, ma quanto di ciascuno è richiesto? Citerò alcune prove per la risposta a questa domanda più avanti in questo post.

Il secondo fattore causale nella genesi della BPD, secondo Linehan, è quello che lei definisce un ambiente invalidante.

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Invalidazione ,   come usato in psicologia, non è semplicemente la gente in disaccordo con qualcosa che un'altra persona ha detto. È piuttosto un processo in cui le persone comunicano a un'altra persona che le opinioni e le emozioni di quella persona sono prive di significato, irrazionali, egoiste, indifferenti, stupide, molto probabilmente pazze e sbagliate, sbagliate, sbagliate.

Gli invalidi fanno sapere direttamente o indirettamente che le opinioni ei sentimenti del loro obiettivo non contano nulla a nessuno in qualsiasi momento o in alcun modo. In alcune famiglie, l'invalidazione diventa estrema, portando ad abusi fisici e persino a omicidi. Tuttavia, l'invalidazione può anche essere compiuta mediante manipolazioni verbali che invalidano in modo sia sottile che confuso.

La dott.ssa Linehan scrisse solo brevemente nel suo libro ( Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo di personalità borderline)   di quale ambiente lei sta parlando come invalidante (pagina 56-59), e lei lo menziona a malapena nei suoi discorsi e video. È l'ambiente familiare in cui la persona è cresciuta. Davvero, cos'altro potrebbe essere? Naturalmente, anche il tuo coniuge e i tuoi amici possono invalidarti, ma perché sceglieresti di cadere in un gruppo sgradevole come quello se non ti fossi già abituato a questo tipo di trattamento?

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Quando si tratta di DBT, tuttavia, la maggior parte dell'energia nel trattamento psicoterapico descritta dal Dr. Linehan è diretta ad aiutare i pazienti ad accettarsi così come sono, senza dire molto sul modo in cui hanno ottenuto quel modo in primo luogo, combinato con l'insegnamento pazienti altre abilità che sono utili nel ridurre la loro reattività emotiva. A volte si parla di abilità auto-lenitive e si presume che molti terapeuti del DBT siano qualcosa che i pazienti con il disturbo non hanno mai imparato.

A volte do i miei pazienti con dispense BPD che descrivono queste abilità dal manuale di addestramento delle abilità del Dr. Linehan. Di solito trovo che i pazienti abbiano già provato almeno alcune di queste tecniche su se stesse senza aver ricevuto alcuna istruzione. Ciò mi fa domandare se forse la loro apparente mancanza di conoscenza delle tecniche in alcuni ambienti interpersonali riflette in realtà un desiderio forte, indotto dalla paura, di non usare tali capacità, piuttosto che una loro effettiva assenza.

Nel suo libro,   La dott.ssa Linehan afferma di concentrarsi sulle abilità interpersonali del paziente più avanti nel processo terapeutico. Ella cita anche che la terapia familiare potrebbe essere inclusa. Menzionalo una volta o due. La prima volta a pagina 420 del suo libro. Lei non dice nulla su ciò che potrebbe comportare quella terapia familiare.

Se un ambiente invalidante è una delle due cause principali del disturbo mentre lei teorizza, come mai lei non affronta molto questo nel suo piano di trattamento?

Qualche mese fa, una storia sul New York Times sul Dr. Linehan (http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?_r=2&pagewanted=all) potrebbe far luce su questa domanda. La dottoressa Linehan ammette che, quando era più giovane, "si attaccava abitualmente, bruciando i polsi con le sigarette, squarciava le braccia, le gambe, la parte centrale, usando qualsiasi oggetto appuntito su cui potesse mettere le mani." Aggiunse, "Ho sentito totalmente vuoto, come l'Uomo di Latta. "Il comportamento autolesionistico e il sentirsi vuoti sono due dei sintomi caratteristici del BPD. Aveva il disturbo? Almeno secondo l'articolo, la BPD è una diagnosi "che avrebbe dato a se stessa giovane".

Ho incontrato personalmente la Dr. Linehan solo una volta molto brevemente, e lei era perfettamente appropriata e di bell'aspetto. Tuttavia, avevo sentito le voci occasionali di altri ricercatori che lei aveva un po 'di BPD in lei.

Quindi, perché ha così accuratamente evitato le dinamiche familiari nel suo paradigma terapeutico quando un "ambiente invalidante" è completamente la metà della sua teoria sulla causa del disturbo borderline di personalità? E perché avrebbe incluso un ambiente invalidante nella sua teoria se lei, come qualcuno che ha lottato con il disturbo, non fosse stata invalidata da sola? Se la sua teoria è vera, lei di tutte le persone lo avrebbe sperimentato.

L'articolo del Times descrive un po 'la sua famiglia, ma non sembra esserci un sacco di disfunzioni nella descrizione:

" La sua infanzia, a Tulsa, in Oklahoma, ha fornito pochi indizi. Studente eccellente fin dall'inizio, un pianista naturale, era la terza di sei figli di un petroliere e sua moglie, una donna estroversa che si destreggiava con la cura dei figli con gli eventi sociali della Junior League e di Tulsa. Le persone che conoscevano i Linehan in quel momento ricordano che il loro precoce terzo figlio era spesso nei guai a casa, e il dottor Linehan ricorda di sentirsi profondamente inadeguato rispetto ai suoi fratelli attraenti e compiuti. Ma a prescindere dalle correnti di pericolo che affluivano sotto la superficie, nessuno ne prestò molta attenzione finché non fu costretta a letto con mal di testa nel suo ultimo anno di liceo. La sorella minore, Aline Haynes, ha dichiarato: "Era Tulsa negli anni '60, e non credo che i miei genitori avessero idea di cosa fare con Marsha. Nessuno sapeva veramente cosa fosse la malattia mentale . "

Questa descrizione fa sembrare che fosse solo malata di mente per qualche ragione sconosciuta, e che quella fosse l'intera spiegazione del suo comportamento, non è vero? Ha in qualche modo acquisito un cervello incasinato. Ma sarebbe solo metà della sua teoria del DBT e una parte problematica della teoria.

In uno studio del ricercatore straordinario Andrew Chanen e altri, gli adolescenti che hanno presentato per la prima volta con BPD non hanno mostrato le riduzioni di volume precedentemente osservate in alcune parti del sistema limbico del cervello in molti campioni di adulti con BPD ( ippocampo e amigdala ) – due dei risultati MRI dei cervelli BPD adulti considerati i più significativi. Tuttavia, hanno mostrato piccoli cambiamenti in un'altra parte del cervello rispetto ai controlli. ( Psychiatry Research: Neuroimaging 163 [2008] 116-125).

Questa scoperta potrebbe significare che alcuni dei fenomeni cerebrali che possono creare un'alta reattività emotiva derivano principalmente dagli effetti di alcuni altri fattori o fattori. Un effetto, non una prima causa. Quali fattori potrebbero essere? Un fattore ambientale? Sospetto di sì. Forse l'ambiente invalidante?

Quindi, ancora una volta, perché la dottoressa Linehan relega il cambiamento del comportamento familiare a ciò che è fondamentalmente una nota a piè di pagina nel suo testo di trattamento? Naturalmente non ho modo di conoscere la risposta a questa domanda nel suo caso.

Con i miei pazienti che non vogliono guardare troppo da vicino le loro dinamiche familiari, tuttavia, il motivo per cui è cristallino. Sono molto protettivi nei confronti delle loro famiglie, anche se si lamentano incessantemente di loro. Davvero non vogliono che nessuno pensi male ai loro familiari, quindi tendono a tenere gli scheletri nell'armadio di famiglia a loro stessi, almeno all'inizio.

(Nei casi in cui cercano di far sembrare cattivi i loro familiari, come fanno alcuni pazienti affetti da BPD, spesso lo fanno in un modo che fa dubitare all'ascoltatore della loro veridicità o della loro capacità di ricordare le cose correttamente. In altre parole, lo fanno così in un modo in cui si invalidano da soli).

Forse se ignorerai un problema familiare ricorrente e ricorrente, andrà via. Non.

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