"È più importante conoscere il paziente che ha la malattia, che la malattia del paziente." Questo era vero quando Ippocrate lo disse 2500 anni fa – e rimane vero oggi.
Sfortunatamente, i medici non conoscono più i loro pazienti. I GP sono sovraccarichi di lavoro, sottopagati e devono trasportare i pazienti dentro e fuori dall'ufficio in meno di dieci minuti. Gli specialisti tendono a trattare il test, non il paziente, e si guadagnano da vivere facendo procedure che spesso non sono necessarie.
Ovunque io vada in giro per il mondo, trovo lo stesso problema: troppo pochi GP, troppi specialisti. La relazione medico / paziente ha perso il suo potere curativo. I medici sono troppo occupati a fare le cose sbagliate. I pazienti sono stati ridotti a una raccolta di risultati dei test di laboratorio.
Gli errori medici sono troppo comuni perché ogni specialista sta trattando (o più probabilmente curando) il proprio organo domestico. Nessuno sta considerando l'intero paziente per organizzare un piano di trattamento globale, integrato, sicuro ed efficace.
Meno tempo i medici parlano con i pazienti, più non necessari, costosi e spesso dannosi sono i test e i trattamenti che ordinano.
In che modo la medicina è diventata così specialista e quali sono le forze che impediscono all'assistenza primaria di assumere il suo ruolo centrale?
Tutto iniziò con il rapporto Flexner nel 1910. In precedenza, l'educazione medica negli Stati Uniti era un disordine disordinato che promuoveva, piuttosto che prevenirlo, ciarlataneria. Raramente una relazione ha avuto tanta influenza. I requisiti per l'ammissione e la laurea sono diventati rigorosi. L'educazione medica era basata più sulla scienza, meno sull'aneddoto. L'insegnamento della scuola medica era standardizzato e controllato di qualità. Più della metà delle scuole mediche esistenti sono state chiuse.
La riforma Flexner dell'istruzione medica ha portato a miglioramenti così rapidi e drammatici che presto il nuovo modello statunitense è diventato influente in tutto il mondo.
Ma c'era una grave pecca in questa riforma medica altrimenti meravigliosa e fondamentale – un difetto che ora perseguita e distorce l'educazione e la pratica medica in tutto il mondo.
Flexner ha basato il suo modello ideale sulla scuola di medicina della Johns Hopkins University, allora e ora leader nell'educazione medica. Hopkins è stata una delle prime università negli Stati Uniti e ha posto grande enfasi sulla specializzazione dipartimentale e sulla produttività della ricerca.
I dipartimenti più potenti di qualsiasi scuola di medicina sono quelli che attirano il maggior numero di dollari di ricerca e producono le entrate più cliniche attraverso procedure mediche e chirurgiche altamente rimborsate. L'insegnamento e la pratica delle cure primarie sono sempre stati profondamente svalutati dai centri medici perché non fa né l'uno né l'altro.
L'assistenza primaria è la cosa migliore nel non glorioso e finanziariamente ingrato compito di prendersi cura dei pazienti. La cura primaria è peggiore nel promuovere il prestigio e il profitto istituzionale.
Abbiamo troppi specialisti e troppi pochi medici di base perché gli specialisti sono molto apprezzati dalle istituzioni mediche, anche se i medici di base sono più importanti per una buona cura del paziente.
Fadi Munshi è il direttore dell'istruzione medica postuniversitaria presso la Commissione per le specialità salutistiche dell'Arabia Saudita. Ho chiesto al dott. Munshi di discutere lo squilibrio nell'educazione medica e cosa si può fare al riguardo.
Il dott. Munshi scrive: "Nel 1961, quasi la metà dei medici statunitensi erano medici generici; entro il 2014 la percentuale era scesa a un terzo.
L'estrema carenza di medici di base in tutto il mondo richiede una strategia che affronti le esigenze della forza lavoro di ciascun paese, non solo le preferenze delle sue scuole di medicina e degli ospedali di formazione.
L'educazione medica a tutti i livelli è orientata alla produzione di specialisti, non di medici di base. La maggior parte delle scuole di medicina si concentra sulla formazione ospedaliera e sui test degli studenti organizzati attorno alle varie specialità. Il curriculum svolge un ruolo fondamentale spostando l'attenzione verso la formazione specializzata negli ospedali e lontano dalle cure primarie condotte nella comunità.
Anche la formazione postlaurea è sempre più sub-specializzata. In genere, i miei colleghi endocrinologi che hanno trascorso 10 anni o più nella formazione medica si avvarrà del trattamento solo di quei pazienti con problemi tiroidei specifici e spesso incidentali. Non c'è da meravigliarsi se trattiamo così tanto la malattia della tiroide e trattiamo così tanti problemi medici più urgenti.
La pratica super-specialistica migliora la salute della popolazione rispetto alla pratica dell'assistenza primaria? Oppure un sistema sanitario che enfatizza le pratiche di assistenza primaria più efficaci ed efficienti nel soddisfare le esigenze del pubblico in generale?
Le prove collettive di più studi in diversi paesi indicano che un obiettivo di cure primarie si traduce in migliori servizi di prevenzione, facilità di accesso e riduzione dei costi.
Il rapporto ottimale tra medici di medicina generale e specialisti non è stato determinato con precisione, ma un sistema in cui almeno il 50-60% dei medici sono medici di base è probabile che abbia migliori risultati di salute, meno errori medici, costi inferiori e più alti soddisfazione del paziente.
Questo è ciò che i pazienti vogliono e meritano – un facile accesso all'assistenza sanitaria; tempo sufficiente con il medico per sapere cosa sta succedendo e partecipare alle decisioni; costi inferiori e una forza lavoro ben distribuita dal mix di specialità. Quando l'assistenza sanitaria è dominata dalla pratica specialistica, le famiglie non vengono seguite regolarmente da un medico di base e i trattamenti diventano atomizzati. Ciò pone anche un onere per i medici di assistenza secondaria e terziaria per svolgere il lavoro di assistenza primaria che sono scarsamente addestrati a fornire e aumenta sostanzialmente il costo complessivo dell'assistenza sanitaria.
La pratica dominata dalle specialità porta anche a servizi sanitari preventivi inadeguati, all'individuazione tardiva di malattie e alla difficoltà a gestire condizioni croniche comuni come obesità, diabete, ipertensione e malattie cardiache.
Credo che l'educazione medica universitaria e postlaurea dovrebbe essere meglio allineata con le esigenze del sistema sanitario, meno in linea con le preferenze delle istituzioni mediche.
I programmi universitari dovrebbero promuovere un approccio generalista basato sulla competenza sia nell'insegnamento che nei test. Le rotazioni cliniche dovrebbero essere più focalizzate nei centri di assistenza primaria della comunità, non in quelli specializzati in unità ospedaliere ospedaliere.
I test della scuola medica dovrebbero essere completi e integrati, invece dell'attuale pratica comune di amministrare gli esami in base alla disciplina. Un tipico paziente non si presenta a un medico con un'etichetta sulla fronte che dice "Sono un caso chirurgico".
L'educazione medica postuniversitaria dovrebbe anche aumentare la flessibilità dei programmi di formazione di cure primarie, sia nella durata che nella progettazione. Un certo numero di paesi sta sperimentando nuovi modelli. Il Canada ha abbreviato i programmi di formazione per residenze di medicina di famiglia a due anni. A Cuba, ogni medico deve completare una residenza di pratica familiare di 3 anni dopo 6 anni di scuola medica. Solo il 30% degli studenti è specializzato ulteriormente.
La decisione se aumentare il rapporto tra primario e specialista è troppo importante per essere lasciata alle scuole di medicina e ai programmi di formazione specialistica. Hanno un conflitto di interessi intrinseco verso le cure speciali. La salute pubblica di qualsiasi paese dovrebbe venire prima di tutto e gli incentivi delle scuole di medicina e dei programmi di formazione dovrebbero essere allineati alle esigenze di salute del paese e agli interessi dei pazienti ".
Grazie mille, dott. Munshi, per la sua chiara analisi e i suggerimenti pratici per il cambiamento: l'educazione medica dovrebbe essere centrata sul paziente (non sulla procedura); essere più in comunità che in ospedale; concentrarsi su rischio / beneficio; concentrarsi sui bisogni del paese, non sulle istituzioni mediche; e insegnare Do No Harm
Lo stesso Flexner aveva espresso l'ambizione di salute pubblica che i medici diventerebbero uno "strumento sociale … la cui funzione sta rapidamente diventando sociale e preventiva, piuttosto che individuale e curativa." A parte l'impatto estremamente benefico della campagna antifumo, questo obiettivo non ha mai stato realizzato.
Il futuro non è chiaro. La promessa della medicina ad alta tecnologia non è mai stata così grande, le sue prestazioni effettive non sono mai state peggiori. Abbiamo bisogno di bilanciare le vere meraviglie e l'esagerata campagna pubblicitaria della scienza medica avanzata con un senso comune di apprezzamento dei suoi rischi e costi. Dobbiamo riportare il paziente al centro del trattamento medico, non concentrarsi esclusivamente sui test senza cervello e sulla medicina guidata dalle procedure.
E ovviamente è necessario cambiare gli incentivi finanziari. I documenti primari dovrebbero essere pagati di più, gli specialisti di meno. Più rimborsi per parlare con i pazienti, meno per test e procedure. Disincentivi per il trattamento eccessivo; incentivi per la cura giusta. Se i medici di base fossero pagati secondo il loro valore, ce ne sarebbero molti di più.
