Nel mio ultimo libro, Priceless: Curing the Healthcare Crisis , dedico molta attenzione a come le normative federali modellano gli incentivi delle compagnie di assicurazione sanitaria. Per avere un'idea di come l'Affordable Care Act influisce sugli incentivi, consulta il Programma di benefici per la salute dei dipendenti federali (FEHBP), il modello di competizione gestita per le modalità di acquisto e vendita delle assicurazioni negli scambi creati da Obamacare.
Nel sistema federale, gli assicuratori devono addebitare ad ogni iscritto lo stesso premio, indipendentemente dallo stato di salute. Questo dà loro forti incentivi per attirare i sani ed evitare i malati. Inoltre, gli incentivi perversi non finiscono dopo l'iscrizione. I piani sanitari hanno forti incentivi a sovraprodursi a quelli sani (a mantenere quelli che hanno e ad attrarre di più) ea sottomettersi ai malati (per scoraggiare l'arrivo di nuovi e la partenza di quelli che già hanno). [1]
Il modo più semplice per sopravvivere al benessere è offrire servizi che le persone sane consumano: cure preventive, programmi di benessere, check-up gratuiti e così via. Il modo per sottoprovedere ai malati è seguire rigorosamente i protocolli basati sull'evidenza e essere lenti nell'approvare nuovi costosi farmaci e altre terapie. Oltre a ciò, un piano sanitario può sottoprovedere ai malati e scoraggiare la loro iscrizione non includendo i migliori cardiologi e i migliori centri per il trattamento del cuore nella rete del piano, non avendo i migliori oncologi e i migliori centri di trattamento del cancro nella rete, e così sopra.
Qual è stata l'esperienza del programma federale per i dipendenti? Alcune prove indicano un arretramento rispetto a procedure costose, con l'approvazione del governo. Ma gli incentivi perversi sono tenuti sotto controllo dall'Office of Personnel Management (OPM), che opera come un grande dipartimento di relazioni umane. Allo stesso modo, dove la competizione gestita è stata implementata per i dipendenti statali, per i dipendenti universitari e per i dipendenti di grandi aziende, il datore di lavoro di solito agisce per cercare di prevenire i peggiori abusi.
Cosa succederebbe, però, se l'OPM se ne andasse e il FEHBP fosse aperto a tutti a Washington, in aggiunta ai dipendenti federali? Quello che mi aspetterei è un gran casino: gli assicuratori hanno incentivi perversi a sottomettere gli ammalati e nessuno lì per impedire loro di agire su quegli incentivi. Certo, ci sono forze contrarie: l'etica professionale, la legge sugli illeciti e le agenzie di regolamentazione tra di loro. Ma poniti questa domanda: vorresti mangiare in un ristorante che conosci in anticipo non vuole la tua attività? Dovresti pensare allo stesso modo sui piani di salute.
Con l'avvento della Affordable Care Act, questi incentivi perversi saranno stabiliti a livello nazionale. Decine di migliaia di dipendenti lasceranno i loro piani di datori di lavoro e entreranno in una terra di nessuno dove i sani saranno desiderabili e gli ammalati saranno vulnerabili. Coloro che hanno seri problemi di salute scopriranno che non hanno più un datore di lavoro che agisce da difensore e difensore. I loro problemi saranno aggravati dall'inesorabile pressione federale sui piani sanitari per far sì che i premi aumentino, così da contenere le spese dei sussidi sui premi finanziati dai contribuenti.
Ma, si potrebbe chiedere, non entreranno in vigore i regolatori federali per proteggere i malati gravi dal sottotrattamento e da altri abusi? Sfortunatamente, gli incentivi del governo a farlo saranno molto deboli.
Nota:
1. Per una discussione sul razionamento nell'ambito delle cure gestite, vedere Emily Friedman, "razionamento dell'assistenza gestito e qualità: una relazione intricata", Health Affairs 16 (3) (1997): 174-182.
