Criteri per lo screening

Foto: zilupe

Ho avuto una volta una paziente che desiderava sottoporsi a un test da sforzo, anche se non aveva né sintomi né fattori di rischio per suggerire la presenza di malattia coronarica (come il dolore toracico con sforzo). Ho discusso apertamente contro di esso. Tuttavia, circostanze attenuanti (non rilevanti qui) hanno spinto la nostra decisione reciproca di procedere comunque. Con nostra sorpresa e costernazione, è tornato positivo.

QUANDO PER SCHERMARE

Dati gli incredibili progressi della tecnologia medica negli ultimi quarant'anni circa, il pubblico americano si aspetta e crede che se un test esiste per una malattia, dovrebbe sempre essere fatto. Nulla, tuttavia, potrebbe essere più lontano dalla verità. La decisione su quali test eseguire su quali tipi di pazienti e quando eseguirli richiede effettivamente un calcolo complesso.

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Innanzitutto, dobbiamo distinguere tra un test di screening e un test diagnostico . Spesso un singolo test può essere utilizzato come una delle due, la differenza derivante dalle circostanze in cui viene eseguita. Quindi, nella mia paziente che non aveva sintomi o fattori di rischio per suggerire la presenza di malattia coronarica, sottoponendola a un tapis roulant di esercizio per definizione rappresentava un test di screening: cioè, un tentativo di identificare la presenza di una malattia prima che producesse sintomi . Se si fosse lamentato della pressione del torace mentre saliva le scale, al contrario, metterlo su un tapis roulant avrebbe rappresentato un test diagnostico: cioè, un tentativo di confermare o escludere una malattia che aveva già manifestato i sintomi.

Perché non esaminiamo tutti per ogni malattia che possiamo? Primo:

1. La malattia deve rappresentare un importante problema di salute . Potremmo, ad esempio, selezionare tutti per la mononucleosi. Ma dato che il 90% della popolazione è già stato contagiato senza averlo mai saputo prima di lasciare l'adolescenza (e averlo avuto è ora immune da averlo di nuovo), non esiste alcun motivo per controllarlo.
2. Deve esistere un trattamento efficace per la malattia . Gli scienziati stanno lavorando a test per rilevare la demenza di Alzheimer nelle fasi iniziali. Ma poiché non abbiamo ancora un trattamento efficace per questo, lo screening per l'Alzheimer a questo punto ha poco senso. In effetti, farlo potrebbe causare un danno reale, il danno che deriva dal sapere che è altamente probabile che sviluppi una malattia mortale per la quale non esiste una cura.
3. Una fase latente della malattia deve esistere . Se non esiste una tale fase (es. Asma), non esiste alcuna opportunità di identificare la malattia prima che diventi sintomatica. Se la prima volta che è possibile identificare la presenza di una malattia è solo una volta che diventa sintomatica, perché preoccuparsi di tentare di controllarlo?

In secondo luogo, mettendo da parte la questione dell'accessibilità, esistono dei criteri specifici che devono essere soddisfatti prima che qualsiasi test possa essere considerato appropriato per l'uso in screening in modo efficace e sicuro.

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1. Il test di screening deve essere in grado di rilevare la malattia nello stadio latente abbastanza presto da influire sui risultati . La chiave non è solo prendere la malattia nella fase latente ma catturarla prima di ciò che è noto come il punto critico – il punto oltre il quale, anche se la malattia non ha ancora prodotto alcun sintomo , non è più curabile. Un esempio calzante: sono stati condotti studi che dimostrano che l'ottenimento di radiografie del torace di screening in pazienti privi di segni o sintomi di carcinoma polmonare identifica i tumori asintomatici prima che se i raggi X non fossero eseguiti, ma ancora troppo tardi per influenzare il tasso di cura. È interessante notare che uno studio recente ha suggerito che l'esecuzione di scansioni TC come test di screening cattura almeno alcuni tumori polmonari abbastanza presto da aumentare la probabilità di cura (di circa il 20%). Ciò è probabilmente dovuto al fatto che le scansioni TC possono rilevare tumori molto più piccoli rispetto alle radiografie del torace, presumibilmente aumentando la probabilità di identificare la presenza di cancro ai polmoni prima del punto critico.
2. Il rischio di falsi positivi deve essere accettabilmente basso . Un risultato falso positivo si verifica quando il test dice che hai una malattia che in realtà non lo fai. La probabilità che un test sia giusto quando si dice che un paziente ha un cancro al polmone (quello che viene definito il valore predittivo positivo di un test) risulta essere maggiore nei fumatori perché i fumatori hanno un rischio maggiore rispetto ai non fumatori di contrarre il cancro ai polmoni. (Questo perché più una malattia è prevalente in una determinata popolazione, più volte il test di screening troverà effettivamente la malattia che è stata progettata per rilevare). Questo è molto importante perché una volta che un test di screening dice che un paziente ha una malattia, confermare la presenza della malattia sono spesso necessari test e procedure più invasive, che espongono i pazienti a rischi progressivamente maggiori di complicanze. Ad esempio, una TC toracica singola presenta scarsi rischi per chiunque (il tasso di reazioni di contrasto è piuttosto basso nella popolazione generale), ma la biopsia polmonare o la resezione a cuneo che probabilmente seguirà una scansione positiva sono abbastanza invasive da rappresentare un rischio significativo. E anche se non comune, può verificarsi il seguente scenario: un paziente ha una CT positiva, ottiene una biopsia o una resezione a cuneo del suo polmone e sviluppa una complicanza che alla fine porta alla sua morte – solo per avere la patologia sul tessuto prelevato dal suo polmone risultano essere benigni Il rischio di uno scenario simile ci impedisce di raccomandare test di tapis roulant, come quello che ha avuto il mio paziente, per persone senza sintomi o fattori di rischio per la malattia coronarica. Test di tapis roulant falsi positivi si verificano frequentemente in questi pazienti, portando spesso a cateterizzazioni cardiache, che comportano un rischio piccolo ma definito di morte, un rischio giustificato solo quando il sospetto di un risultato falso positivo è sufficientemente basso.
3. Il rischio del test stesso deve essere accettabilmente basso . Gli esami del sangue rappresentano quasi i test di rischio più basso che abbiamo (le punture dell'ago e alcune persone diventano confusi o svenire, ma questo è tutto) oltre alle manovre di esame fisico. Una colonscopia è leggermente più invasiva e comporta un rischio leggermente più elevato (la perforazione del colon è un evento catastrofico ma si verifica raramente). Un cateterismo cardiaco, d'altra parte, è nettamente più invasivo (la puntura è arteriosa piuttosto che venosa) e quindi comporta un rischio nettamente più alto, uno abbastanza alto da squalificarlo completamente come test di screening.

Il numero di test che soddisfano questi criteri è molto inferiore a quello che la maggior parte delle persone comprende. Inoltre, l'utilità di molti che li soddisfano rimane controversa. Considera il test del PSA, un esame del sangue usato per identificare il cancro alla prostata asintomatico. Sebbene soddisfi i tre criteri sopra elencati, maggiore è il numero di studi effettuati su di esso, meno chiaro diventa il numero che rappresenta effettivamente un risultato positivo. Si pensava che un PSA inferiore a 4,0 fosse pensato per escludere efficacemente la presenza di cancro alla prostata. Poi abbiamo trovato una piccola ma significativa minoranza di pazienti con PSA tra 2.0 e 4.0 in realtà ce l'ha. Ora pensiamo che questo potrebbe anche essere vero per i pazienti con PSA tra 1.0 e 2.0. (Spiegare in che modo i ricercatori hanno scoperto che cosa è "normale" per ogni dato test richiederebbe un intero post in sé).

Alla fine, convinto il test del tapis roulant del mio paziente ha rappresentato un risultato falso positivo, piuttosto che portarlo al cateterismo cardiaco, l'ho sottoposto di nuovo a un test su tapis roulant, questa volta usando l'imaging nucleare (un'aggiunta che trasmette un rischio trascurabile ma una sensibilità molto maggiore ), che, per fortuna, era negativo. Entrambi abbiamo tirato un sospiro di sollievo e si è convinto che solo perché possiamo testare qualcosa non significa che dovremmo sempre.

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