Determinare se un problema medico rappresenta una "perdita imminente di vita o di un arto" per un paziente sembra come se dovesse costituire una situazione semplice, sì o no, per un medico del pronto soccorso. È al centro di ciò che definisce una "emergenza medica".
Per esempio, quasi tutti sarebbero d'accordo sul fatto che se il cuore di una persona ha improvvisamente smesso di battere, i polmoni hanno smesso di ventilare, e il paziente è in coma, quindi i paramedici e un medico ER dovrebbero fare tutto il possibile per salvare la vita del paziente.
(Ovviamente, a meno che il paziente non abbia un ordine permanente di non-rianimare / fare-non-intubare (DNR / DNI) come a volte succede con i pazienti molto anziani / malati terminali.)
O quasi tutti sarebbero d'accordo sul fatto che se una lesione ha causato l'arteria femorale o brachiale di una persona a iniziare a sgorgare con una pressione del sangue rapidamente in caduta, sarebbe difficile discutere eticamente contro il posizionamento di un laccio emostatico, la stabilizzazione emodinamica e una rapida valutazione / intervento di un trauma / chirurgo vascolare.
Nel considerare le motivazioni e la condotta di un medico ER, il paternalismo dovrebbe essere una parolaccia?
Considera il seguente esempio, in cui i principi del dovere di un medico per la beneficenza e il diritto all'autonomia del paziente entrano in conflitto. Le tonalità del grigio predominano qui.
Una donna di 80 anni con una storia di molteplici problemi medici, eccentricità e forse i primi segni di demenza che vive da sola viene portata dai paramedici dopo che i vicini hanno chiamato la polizia per eseguire un controllo di benessere dal momento che non avevano visto o sentito dalla donna in cinque giorni. Di solito li vedono o sentono almeno ogni due giorni. Non stava rispondendo alla sua porta, la posta e le carte si stavano accumulando e lei non stava rispondendo al telefono.
Il medico del pronto soccorso la esamina: il paziente è in qualche modo irascibile ma orientato e sembra seguire la conversazione. Entrambe le sue gambe sono gonfie appena sopra il ginocchio, rosse e calde al tatto, ma la gamba sinistra è molto, molto peggio della destra. È teso e sensibile al tatto. Si intravedono striature rosse che si estendono fino all'inguine da dietro il ginocchio. Il piccolo dito del piede sinistro sta diventando nero. Ha una febbre bassa. Non consente al medico di esaminare i linfonodi all'inguine.
Al medico ER, è chiaro cosa deve essere fatto in medicina per questo paziente con un grave caso di cellulite. Sebbene il paziente non abbia la cancrena a questo punto, il suo rischio di svilupparlo è moderatamente alto. E la cancrena, ovviamente, renderebbe imminente la perdita dell'arto e, forse, la perdita della vita, in modo che il paziente potesse essere portato in sala operatoria sulla base della situazione che diventa un'emergenza medica.
Il medico del pronto soccorso, tuttavia, pensava di poter prevenire la possibile complicazione della cancrena se il paziente acconsentiva a prelevare il sangue, emettere emocolture, radiografie dei piedi e della parte inferiore delle gambe per indagare su possibili infezioni ossee, iniziarono gli antibiotici per via endovenosa e la consultazione da parte di un chirurgo, che vedrebbe se un'incisione e il drenaggio dell'infezione sarebbero di beneficio. Il medico dell'ER ha visto il caso come un'infezione grave ma assolutamente trattabile.
Le seguenti domande potrebbero essere poste al medico ER:
Il paziente rischiava di perdere la gamba sinistra imminente? "Non proprio. Probabilmente starà bene per un giorno o due, ma poi. . “.
Il paziente rischiava di morire all'imminente? "No. La menzione e i segni vitali sono effettivamente a posto. La sepsi sarebbe la cosa più pericolosa e lei non è lì in questo momento. "
Quindi cosa succederà se la sua infezione alle gambe non viene curata? Quali sono le probabilità che lei rischia di perdere la gamba o la vita? "Direi che le possibilità che lei richieda un'amputazione salva-vita sono alte. Dovremmo aspettare per quello? Dovremmo aspettare che lei ottenga la sepsi, diventare delirante con la febbre alta, quando la sua pressione sanguigna sarebbe in calo e lei sarebbe un candidato molto più pericoloso per un intervento chirurgico se fosse necessario? "
Quindi, in che modo il medico ER comunica la sua preoccupazione al paziente?
"Come va, signora Smith?" Chiede il dottor Jones quando torna nella sala d'esame per discutere della situazione.
"Voglio davvero uscire da qui", dice la signora Smith. "Non c'è motivo per me di essere qui."
"In realtà, sei molto malato. Quanto ti fa male la gamba? "
"No, non fa male minimamente."
"Sono sorpreso perché dal mio esame sembra che tu abbia un'infezione molto grave delle gambe chiamata cellulite, la tua sinistra peggio della tua destra."
"Non c'è niente di sbagliato nelle mie gambe."
"Ma sei stato trovato sul pavimento del tuo appartamento. Quando sono arrivati i paramedici, non eri in grado di alzarti. Dovevano portarti sulla barella. "
(Silenzio da parte della signora Smith.)
"Ci sono alcune cose che consiglio di fare", afferma il dott. Jones.
(Ancora silenzio.)
"Prima di tutto, visto che non puoi camminare da solo e sei malato, voglio ammetterti in ospedale."
"Non hai ragione. Non ti ho fatto niente Perché stai portando via i miei diritti? Vivo una vita semplice. Mi piace la mia indipendenza, vivere da solo. "
Ignorando le proteste del paziente per il momento, il dottor Jones continua: "Inoltre, signora Smith, mi piacerebbe disegnare il tuo sangue, iniziare una linea endovenosa per gli antibiotici. Potrebbe anche essere necessario un intervento chirurgico per alleviare la pressione sulle gambe. Questa infezione è molto grave, ma penso che possiamo superarla se iniziamo ora. Sei arrivato all'ospedale appena in tempo. Un altro giorno o due e rischieresti di morire. Se non lo trattiamo in modo aggressivo ora, c'è un rischio molto alto che questa infezione possa diffondersi nel resto del corpo e ucciderti. "
"NO!" Grida la signora Smith. "Non ne avrò! Vado a casa. Chiama la mia vicina, Phoebe, verrà a prendermi, portami a casa. "
Frustrato ma diplomatico, il dottor Jones dice calmo: "Sento quello che stai dicendo, signora Smith. Ti piacerebbe andare a casa. Non vuoi che facciamo qualcosa di medico per te in questo momento. Tornerò tra un pochino per parlare di più. Questa è un'infezione molto grave e il trattamento è semplice e probabilmente funzionante. Mi piacerebbe che tu ci pensassi ancora un po '. "
"Okay, dottore", dice la signora Smith, apparentemente stanca, l'interazione ruba parte della sua energia.
Ma il dottor Jones sa come vanno queste cose. Probabilmente la signora Smith continuerà a rifiutare questi interventi potenzialmente salvavita e salva-vita.
E se questo è il caso, allora il dottor Jones dovrà ottenere la consulenza da uno psichiatra per valutare la capacità della signora Smith, un parametro clinico, di prendere decisioni riguardo alle sue cure mediche. E poi lei poteva fare domanda in tribunale per un'udienza di successione medica per determinare se il paziente ha competenza, un termine legale, per prendere decisioni riguardanti le sue cure mediche.
A meno che, naturalmente, quella che ora è una situazione medicalmente urgente diventa una vera emergenza e quindi il medico può procedere senza il consenso del paziente.
(Continua)
Copyright Paul R. Linde, MD
