Il 22 maggio l'American Psychiatric Association (APA) ha pubblicato il DSM-5 , la quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali , dopo mesi, forse persino anni, di speculazioni sui suoi contenuti.
I suoi critici hanno avvertito che il DSM-5 porterebbe all'ulteriore sovradiagnosi di bambini e adulti. The Economist ha riferito che l'11% dei bambini in età scolare americana è stato diagnosticato un disturbo da deficit di attenzione / iperattività (ADHD) e che il DSM-5 probabilmente porterà a ulteriori diagnosi di ADHD. Considerando che la maggior parte di quelli diagnosticati sono su farmaci da prescrizione, questo è uno sviluppo preoccupante. Così preoccupante, infatti, che il dott. Allen Frances, professore emerito alla Duke University e ex presidente della task force che ha sviluppato il DSM-IV , scrive: "Se le persone commettono l'errore di seguire il DSM-5 , molto presto tutti noi potremmo essere etichettato pazzo. '
Molti anni prima della pubblicazione del DSM-5 , il professor Christopher Lane, con sede a Chicago, sollevò serie preoccupazioni riguardo alla sovradiagnosi e alla sovra-viralizzazione nel suo libro Timidezza: come il comportamento normale divenne una malattia .
"Le nostre stranezze ed eccentricità – la normale gamma emotiva dell'adolescenza e dell'età adulta – sono diventati problemi che temiamo e ci aspettiamo che le droghe si risolvano", scriveva Lane nel 2008. "Non siamo più cittadini giustamente preoccupati per il nostro mondo, che a volte devono essere soli . Le nostre afflizioni sono ansia cronica, disturbi della personalità o dell'umore; la nostra solitudine è un marker per la leggera psicosi; il nostro dissenso, un sintomo di disturbo oppositivo provocatorio; le nostre preoccupazioni, lo squilibrio chimico che i farmaci devono curare ".
In Shyness , Lane ha descritto il modo in cui il Manuale Diagnostico e Statistico è stato trasformato – da una manciata di psichiatri a porte chiuse – dal sottile manuale degli anni '70 al pesante volume che è oggi, con centinaia di nuovi, mal specificati e scarsamente studiati sindromi aggiunte. Ho chiesto a Lane se avrebbe fatto le stesse critiche al DSM-5 come ha fatto del DSM-IV – sia in termini di processo che di risultati delle revisioni.
Christopher Lane: lo farei, si. Il risultato questa volta è dolorosamente simile a quello delle precedenti edizioni. Ma c'erano notevoli differenze nel processo, incluso il numero di persone che lavoravano alla nuova edizione.
La task force del DSM-5 ha fatto tutti i tipi di annunci prima della pubblicazione per aver fatto uno sforzo per essere più trasparenti e reattivi alle preoccupazioni dei professionisti della salute mentale, molti dei quali erano stati turbati dalle basse soglie date una litania di disturbi psichiatrici. E, abbastanza vero, l'APA ha offerto una breve finestra per commentare i cambiamenti proposti e ha abbandonato il suo supporto iniziale per la sindrome da rischio psicotico, una proposta così mal definita che in realtà sarebbe stata pericolosa nelle sue implicazioni. L'APA ha anche fissato un tetto onorario che i partecipanti potevano accettare dalle aziende farmaceutiche ($ 10.000 ogni anno). In precedenza, non esisteva un limite massimo e non venivano distribuiti o firmati moduli di conflitto di interessi.
Ma la nuova edizione introduce così tanti nuovi problemi – comprese le sue soglie drammaticamente ridotte – che è probabilmente molto più pericoloso delle precedenti edizioni. L'ultimo approva anche tali aggiunte controverse come la disregolazione dell'umore dirompente nei bambini e, per l'appendice, la dipendenza da Internet. Considerata la scarsa valutazione di queste condizioni da parte delle prove sul campo dell'APA, che mostravano segnali di allarme sull'inattendibilità, il fatto che siano andati avanti con loro è davvero una seria preoccupazione.
Il DSM-5 è anche, francamente, un disastro per i bambini cui sono stati assegnati disturbi comportamentali. Imposta la soglia per tali disturbi troppo in basso, come accade per molte altre condizioni scarsamente definite come il disturbo d'ansia generalizzato, con cui è ora ancora più facile essere diagnosticati e quindi, per estensione, medicati.
Helene Guldberg: Hai scritto nel tuo blog di Psychology Today l'anno scorso: "Sebbene l'APA non possa accettare ufficialmente un'oncia di responsabilità per l'aumento di 40 volte nelle diagnosi di disturbo bipolare nei bambini, poco dopo il DSM-IV ha eliminato la" mania "come un sintomo richiesto per il disturbo bipolare di tipo 2, l'organizzazione cerca fortunatamente di porre rimedio alla crisi diagnostica. Il problema è che ha preso completamente l'azione sbagliata, escogitando un nuovo disturbo per nascondere i problemi nell'inquadratura e nell'applicazione del mondo reale di quelli precedentemente definiti. " Hai avvertito che il DSM-5 era sicuro di "includere cambiamenti altamente controversi". Così è risultato essere il caso?
CL: Sfortunatamente sì. I bambini che mostrano capricci prolungati possono ora essere diagnosticati con disturbo disregativo dell'umore. Questo è insieme con l'ADHD, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo bipolare, che sono già nel manuale e condividono una grande quantità di sovrapposizione. E l'eliminazione della clausola di esclusione del lutto significherà che la depressione può ora essere diagnosticata tra coloro che sono stati recentemente privati del lutto dopo appena due settimane. David Kupfer, presidente della task force DSM-5 , ha dichiarato al New York Times che gli psichiatri e i medici generici avrebbero solo bisogno di esercitare un "buon giudizio clinico solido" per distinguere tra lutto e depressione, quando a 14 giorni condividono un gran numero di sintomi , tra cui insonnia, perdita di appetito, svogliatezza e intensi sbalzi d'umore.
L'effetto a catena di queste decisioni – le conseguenze involontarie che sono frustrantemente ovvie e facili da prevedere – sono davvero ciò che mi preoccupa. Perché anche quando c'è un putiferio – e c'è stata questa volta la decisione di cancellare la clausola di esclusione del lutto, con la Lancet che definisce la proposta "pericolosamente semplicistica" e "imperfetta" – l'APA ha dimostrato che è in gran parte impermeabile anche a un medico esperto preoccupazione.
E non è come se questi giudizi fossero voci nel deserto. Thomas Insel, direttore del National Institute of Mental Health, la più grande agenzia di finanziamento del mondo per la ricerca sulla salute mentale, ha affermato solo due settimane prima della pubblicazione di DSM-5 : "La debolezza [del DSM-5 ] è la sua mancanza di validità .' Non si poteva ottenere una valutazione esagerata, soprattutto da parte di un'agenzia che aveva gettato il suo peso e un considerevole budget alle precedenti edizioni. Per far sì che l'APA salvi la faccia, Insel ha ripreso alcune delle sue critiche, ma in realtà si trattava di "più verità di quanto il sistema possa sopportare". All'improvviso, molti di coloro che erano stati molto critici nei confronti del manuale hanno iniziato a insinuare: "È tutto ciò che abbiamo, gente, quindi è tempo di tacere sulla preoccupazione se sia effettivamente affidabile e ciò che dice sia effettivamente vero".
HG: Alcuni suggeriscono che il potere e l'influenza del DSM sono stati esagerati. Cosa importa realmente nel DSM ? Le revisioni avranno un effetto sulla vita delle persone?
CL: Sì, importa – e, sicuramente, le revisioni influenzeranno la vita delle persone. Nel Regno Unito e in tutta Europa, c'è stata una diffusa preoccupazione tra i gruppi professionali – inclusa, più recentemente, la Divisione di psicologia clinica (DCP) della British Psychological Society – sull'ampia portata del DSM e su come influisce sulle definizioni nella classificazione internazionale delle malattie , il sistema Britannico segue tecnicamente. C'è un'enorme pressione per sincronizzare il DSM e l'ICD, il che solleva timori ben fondati su ciò a cui l'ICD si sincronizzerebbe.
HG: Ma Simon Wessely, professore di medicina psicologica presso l'Institute of Psychiatry, King's College di Londra, suggerisce che il DSM ha scarso effetto nel Regno Unito, affermando che "nella pratica, la maggior parte dei professionisti del Regno Unito difficilmente noterà molta differenza". È vero?
CL: No, purtroppo, non lo è. Il DSM ha ovviamente meno influenza in Gran Bretagna che negli Stati Uniti, ma è su una scala che afferma che negli Stati Uniti il DSM viene consultato quotidianamente in tutte le scuole, i tribunali e le prigioni della nazione, nonché nelle sue cliniche e nelle assicurazioni sanitarie agenzie. Tuttavia, il manuale influenza notevolmente anche l'agenda di ricerca per la psichiatria e i prodotti farmaceutici correlati nel Regno Unito e in tutto il mondo. E non risponde solo ai cambiamenti nella salute mentale (una difesa standard e falsa da parte dell'APA); anche molto aiuta a impostare quei cambiamenti. Anche revisioni minori al manuale possono quindi avere conseguenze enormi e imprevedibili, tra cui la diagnosi di salute pubblica e le percentuali di prescrizione in tutto il mondo per i farmaci che trattano la depressione e l'ansia, e l'organizzazione ha introdotto dozzine di nuovi disturbi dall'espansione colossale del DSM negli anni '80 .
HG: Una delle critiche al DSM è che fa parte di un più ampio rimodellamento della nostra comprensione di cosa significhi essere umani: la patologizzazione delle esperienze quotidiane. Sei d'accordo? In questo senso, il DSM non fa parte di un problema culturale più ampio, in cui gli esseri umani sono visti come eccessivamente vulnerabili e bisognosi di protezione da emozioni ed esperienze difficili? Dovremmo dirigere tutte le nostre ire al DSM ?
CL: Quando la penultima sedia della task force del DSM può scrivere un libro su quello nuovo chiamato Saving Normal: una rivolta di un insider contro la diagnosi psichiatrica fuori controllo , come ha appena fatto, sai che c'è più di un granello di verità per preoccupazione che la psichiatria abbia trascorso negli ultimi trent'anni, in particolare, trasformando un numero considerevole di condizioni umane in disordini trattabili. Basta seguire i numeri: tra di loro, la terza e la terza versione "revisionata" hanno aggiunto 112 nuovi disordini al roster, quasi raddoppiando da un giorno all'altro il numero di disturbi mentali che si dice esistano. Il DSM-IV , del 1994, ne ha aggiunti altri 58. Questo è su una scala che vediamo "nessun altro in medicina", come ha detto David Healy in The Antidepressant Era . Un'espansione senza precedenti, a sua volta basata su ricerche che, come un consulente ha ammesso alla rivista del New Yorker , "era davvero un guazzabuglio – dispersi, incoerenti, ambigui". Quindi, ciò che è importante nel DSM è importante, anche se il manuale svolge un ruolo fuori misura nella definizione della salute mentale e della malattia.
HG: Esiste una contraddizione tra la critica alla patologizzazione delle emozioni quotidiane e il desiderio di aiutare chi ha gravi difficoltà psicologiche che potrebbero trarre beneficio da droghe o altre forme di terapia?
CL: No, non la penso così. La preoccupazione fondamentale è la sofferenza umana e il continuo sforzo per alleviarlo. Ma i problemi correlati qui sono diversi: la massiccia espansione di lievi disturbi psichiatrici, con soglie sempre più basse, ha preso risorse e attenzione da quelli veramente cronici. La psichiatria biologica è ora completamente dominante nella psichiatria americana, e lo è stata per diversi decenni, ma i risultati e l'affidabilità che ha promesso si sono rivelati per lo più elusivi (l'attuale tasso di successo si attesta al tre per cento di tutti i disturbi mentali definiti).
Invece di espandere la loro attenzione, per affrontare i fattori ambientali e il testamento del paziente, i ricercatori stanno ora raddoppiando la necessità di perseguire i "biomarker" in modo ancora più esclusivo. I regimi terapeutici vengono anche con una serie di effetti collaterali, molti dei quali gravi, quindi è importante che le persone non ricevano trattamenti di cui non hanno effettivamente bisogno. Ecco perché la posta in gioco è alta. Il DSM non è solo una mappa interessante, come la definì Simon Wessely in modo non proprio accurato, come se fosse puramente descrittivo, i suoi effetti in generale teorici; è anche un documento legale che facilita la medicazione di milioni, spesso dopo pochi minuti di consultazione. È anche un manuale altamente prescrittivo nella regolazione delle norme e nella riduzione della normalità – testimonia la nuova possibilità di diagnosticare la depressione tra le persone in lutto dopo solo 14 giorni.
Ecco perché è così necessario dimostrare che il potere del manuale è ingiustificato e fuori posto. È anche il motivo per cui cerco di sottolineare che esistono eccellenti studi empirici che dimostrano i potenti benefici di altre forme di trattamento e terapia oltre ai farmaci.