Allen Frances, a capo del DSM-IV, sottolinea che dobbiamo essere prudenti riguardo ai cambiamenti nel DSM-5. Primo e ultimo, dice, il principio guida dovrebbe essere Do No Harm. Dovremmo renderci conto che non stiamo ottenendo la verità sulle malattie mentali con le nostre categorie di DSM, e quindi dovremmo enfatizzare le conseguenze pragmatiche. I ricercatori, come me, sbagliano quando ci preoccupiamo che una diagnosi sia più vicina alla "realtà" o meno; la natura della verità non è assoluta e dovremmo concentrarci sul pragmatismo e sul principio del non nuocere.
Tornerò più tardi sulla nozione di realtà e verità scientifica, ma qui, in un post sul blog in due parti, desidero sfidare questo facile uso del concetto Ippocratico "Non nuocere".
Un approccio pragmatico e conservatore al DSM – First Do No Harm – come sostiene il mio collega, è molto diverso da quello che Ippocrate intendeva per quell'idea. Infatti, se il DSM non è altro che un linguaggio comune pragmatico, con poca o nessuna relazione con la vera malattia, allora possiamo solo fare del male. ((La maggior parte dei medici non ha letto in prima persona i lavori sulla tradizione ippocratica, e invece ripete semplicemente lo slogan Do No Harm, tale studio è utile.) Un importante libro recente è qui. Ho pubblicato una discussione completa su questi punti in relazione a Psicofarmacologia ippocratica, con riferimenti scientifici, in un articolo psichiatrico).
Permettetemi di essere d'accordo con il problema pragmatico: gli psichiatri prescrivono farmaci frequentemente, probabilmente troppo spesso. Sono d'accordo sul fatto che la tradizione di Ippocrate sia una soluzione, ma dobbiamo capire correttamente questa tradizione, non assumerla. La migliore logica per la psicofarmacologia – quando prescrivere, quando non prescrivere, cosa prescrivere – si trova in una riscoperta del vero approccio ippocratico alla diagnosi e al trattamento.
Un altro dato di fatto: i risultati deludenti del National Comorbidity Survey sono che solo la metà delle persone attualmente trattate dai medici (per lo più con farmaci psicotropi) ha un disturbo mentale DSM-IV diagnosticabile in corso. In altre parole, in un ampio gruppo di pazienti, gli psichiatri praticano un trattamento orientato ai sintomi, piuttosto che alla diagnosi. Già, DSM non è l'intero problema; molti clinici lo ignorano e trattano semplicemente i sintomi. Questo approccio, come vedremo, è anti-ippocratico.
C'è un generale fraintendimento del termine "Ippocratico", spesso associato alle massime etiche del giuramento di Ippocrate, come "Prima non nuocere", più tardi latinizzato come Primum non nocere. (La citazione originale completa era nella massima dell'epidemica I: "Per quanto riguarda le malattie, prendi l'abitudine di due cose: aiutare o almeno non fare del male.") La tradizione ippocratica in medicina viene così identificata semplicemente con un conservatore approccio al trattamento. Mentre in parte è vero, questa semplificazione popolare non riesce a catturare il genio più profondo del pensiero ippocratico, poiché le sue massime etiche non erano opinioni astratte, ma piuttosto derivavano dalla sua teoria della malattia.
La credenza Ippocratica di base è che la Natura è la fonte della guarigione e il lavoro del medico è di aiutare la natura nel processo di guarigione. Una visione non ippocratica è che la natura è la fonte della malattia e che il medico (e il chirurgo) ha bisogno di combattere la natura per effettuare la cura. Anche nell'antica Grecia, i medici avevano molte pozioni e pillole per curare i disturbi; Ippocrate resistette a quella medicina interventista e le sue raccomandazioni di trattamento spesso riguardavano la dieta, l'esercizio fisico e il vino – tutti progettati per rafforzare le forze naturali nel recupero. Se la natura curerà, allora il lavoro del medico è di affrettare con attenzione il lavoro della Natura, e ad ogni costo evitare di aumentare il peso della malattia.
Basato su questa filosofia della malattia, il primo passo nella tradizione ippocratica è rifiutarsi di trattare i sintomi con i farmaci (almeno la maggior parte delle volte). La chiave è valutare i sintomi e determinare se una malattia è presente o meno. Se la malattia non è presente, non è necessario alcun trattamento farmacologico e il paziente può essere informato che non ha malattie e che i trattamenti non farmacologici o semplicemente l'attesa vigile (quella più efficace degli interventi medici) sarebbero prescritti.
Se si pensa che i sintomi rappresentino la malattia, allora il trattamento farmacologico non sarebbe ancora dato in due di tre circostanze: Gli Ippocrati hanno suddiviso le malattie in tre tipi: curabile, incurabile e auto-limitante. Le malattie curabili richiedono un intervento mirato ad aiutare il naturale processo di guarigione. In genere le malattie incurabili venivano lasciate non trattate, poiché i trattamenti non miglioravano la malattia e, a causa degli effetti collaterali, non facevano altro che aumentare la sofferenza. Anche le malattie auto-limitanti non richiedevano alcun trattamento, dal momento che miglioravano spontaneamente; nel momento in cui si verificherebbero i benefici del trattamento, la malattia si risolverebbe da sola, lasciando di nuovo solo un inutile carico di effetti collaterali. Il concetto di Primum non nocere, quindi, significava sapere quando trattare e quando non trattare, in base al tipo di malattia diagnosticata.
Uno non tratta abitualmente i sintomi con i farmaci; e anche quando la malattia è presente, si tratta solo di due dei tre tipi di malattie. Ecco come si arriva a First Do No Harm. Non dal conservatorismo astratto, ma prendendo sul serio la malattia.
È chiaro che nel 3 ° secolo aC sapevamo molto meno sulla malattia di quanto non facciamo adesso. Quindi questo approccio ha permesso al medico ippocratico di trattare i pazienti il meno possibile, e quanto necessario, data la base di conoscenza contemporanea e l'incertezza sulla malattia. Questo approccio si applica tanto oggi in psichiatria come due millenni fa.
Se respingiamo le preoccupazioni sulla malattia come pregiudizi degli esperti di ricerca e identifichiamo il pragmatismo unicamente con "ciò che funziona" (un'interpretazione semplicisticamente falsa della filosofia del pragmatismo come spiegherò nei post futuri), allora andremo direttamente contro la tradizione ippocratica . First Do No Harm nasce solo dal sapere quando sono presenti malattie e quando non sono presenti. Se la nostra conoscenza della malattia è errata, allora non possiamo applicare l'approccio ippocratico e non potremo mai raggiungere l'obiettivo di First Do No Harm.
First Do No Harm non è un principio etico astratto sull'essere conservatori con trattamenti e diagnosi. È un prodotto di un approccio ai sintomi che enfatizza la conoscenza della malattia. È un punto finale, non un inizio. L'etica è il risultato, non la causa; l'etica cresce fuori dalla scienza. Il principio etico, in piedi da solo, non è affatto ciò che insegnava Ippocrate.
Quindi, se il mio collega ha ragione, e il DSM dovrebbe essere visto come un linguaggio pragmatico con pochissima connessione con la realtà della malattia mentale, allora non possiamo praticare secondo la tradizione ippocratica di First Do No Harm. Lo slogan diventa vuoto e impossibile da attuare in qualsiasi modo scientificamente ed eticamente significativo.