Questo è l'ultimo, e forse l'ultimo, di diversi dibattiti con Bob Whitaker sul ruolo degli antipsicotici nel trattamento dei sintomi psicotici. È stato innescato da un recente scambio di e-mail che ha chiarito le nostre aree di accordo e disaccordo. Il blog di Bob che riassume le sue opinioni e come è arrivato a loro può essere trovato su http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/
Bob ed io siamo fermamente d'accordo su quanto segue:
1) Le medicine antipsicotiche sono usate troppo spesso in persone che non ne hanno bisogno.
2) Anche quando necessario, le dosi sono spesso troppo alte e la polifarmacia è troppo comune. 3) Gli antipsicotici non sono né buoni né negativi. Utilizzati in modo selettivo, sono necessari e utili. Sono dannosi se usati con noncuranza ed eccessiva.
4) Il trattamento delle persone con psicosi dipende troppo dalle medicine da solo, troppo poco dall'impegno sociale, dalla psicoterapia, dalla riabilitazione professionale e dalla fornitura di alloggi adeguati. A entrambi piacciono i modelli di normalizzazione e recupero offerti da Trieste, Open Dialogue e Hearing Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) L'assistenza fornita ai malati di mente negli Stati Uniti è un disastro che fa vergognare il nostro paese. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill
Bob ed io non siamo d'accordo su quanto segue:
1) Bob crede che l'uso a lungo termine degli antipsicotici peggiori i sintomi psicotici. Raccomanda quindi che i pazienti cerchino di evitare del tutto la medicina antipsicotica o di ridurli, quando possibile.
2) Bob crede che i sintomi psicotici ritornino quando le medicine vengono fermate a causa dell'astinenza dal farmaco, non dalla ricaduta del disturbo originale che ha portato prima all'uso degli antipsicotici.
3) Le opinioni e i pregiudizi di Bob sono stati influenzati dalla sua formazione come giornalista investigativo e dalle sue esperienze con persone abbastanza sane che sono state danneggiate da troppe medicine. I miei punti di vista e pregiudizi sono stati modellati dal mio addestramento come psichiatra clinico e di ricerca. Come Bob, ho visto molte persone danneggiate dall'assunzione di troppe medicine, ma a differenza di Bob, ho anche visto molti danneggiati dal fatto di non averne preso abbastanza.
4) La difesa di Bob è ambiziosa, globale e orientata al futuro, che richiede una radicale riconcettazione dell'approccio statunitense alle persone con psicosi. Sono più preoccupato dai bisogni disperati e insoddisfatti dei pazienti che vivono vite terribili nel momento attuale. Nel promuovere il suo programma a lungo raggio, credo che Bob stia valutando male ciò che è meglio per le persone gravemente ammalate nel presente. Il suo trattamento ideale raccomandato può avere solo una possibilità di successo in un sistema di trattamento ideale. Le persone che potrebbero fare bene con meno medicine nel suo mondo ideale spesso si trovano in guai terribili se cercano di fermare la medicina nel nostro mondo reale vergognosamente negligente.
5) Bob agisce come se esistesse una tensione intrinseca tra gli utenti del servizio e i fornitori di servizi psichiatrici. Vedo l'attuale animosità come un fenomeno sfortunato e idiosincratico, peculiare degli Stati Uniti, e in parte contribuito alla retorica appassionata e alquanto ingannevole di Bob.
6) Bob è un uomo modesto che ha scritto: "Mi stai dando troppo credito in termini di qualsiasi influenza che ho collegato con lo stato della salute mentale del nostro paese, e certamente su ciò che la maggior parte dei consumatori pensa di farmaci, o relazioni tra servizio utenti contro fornitori e famiglie. "Vedo il suo ruolo in modo diverso. Bob è di gran lunga la voce più potente, articolata e influente che consiglia alle persone con disturbi psicotici che l'assunzione di farmaci peggiorerà la loro psicosi.
La posizione di Bob secondo la quale gli antipsicotici causano più psicosi di quella che curano si basa sulla sua fondamentale lettura errata della letteratura di ricerca. Rende molto del fatto che i pazienti che rimangono in medicina sono più sintomatici dei pazienti che si fermano: "Perché il follow-up di quindici anni era compreso tra il 65% e il 75% dei pazienti psicofarmaci, e solo il 25% circa di quelli chi aveva smesso di prendere medicine per il secondo anno e rimase lontano da loro ".
Questo è il classico errore di correlazione confusa con la causalità. L'interpretazione del senso comune di queste scoperte è che i pazienti più malati devono rimanere in medicina, non che le medicine li abbiano resi più malati. È un truismo in tutta la medicina che i pazienti con prognosi buona non abbiano bisogno di medicine a lungo termine; i pazienti con prognosi infausto lo fanno. L'affermazione causale contraria di Bob è straordinaria e richiede un supporto probatorio straordinario. Non può fornirne alcuno, perché semplicemente non ci sono prove per sostenere la sua affermazione causale.
La lettura errata di Bob non tiene conto del fatto che le presentazioni psicotiche variano molto per causa, gravità, cronicità, prognosi e trattamento appropriato. Molti episodi psicotici sono transitori. Alcuni sono legati allo stress – ad esempio, un soldato in combattimento, un ragazzino universitario o un viaggiatore che diventa delirante quando è lontano da casa. Alcuni sono una parte transitoria del disturbo dell'umore e rimangono quiescenti se il disturbo dell'umore viene trattato con successo. Alcuni sono legati all'intossicazione o alla sospensione della sostanza. Alcuni sono causati da un trauma cranico o da una malattia medica. E alcune persone normali hanno esperienze allucinatorie che non causano alterazioni e non hanno alcun significato clinico. I sintomi psicotici transitori nelle situazioni di cui sopra possono richiedere un breve corso di antipsicotici, ma questi dovrebbero essere gradualmente ridimensionati dopo che l'episodio si è risolto. Generalmente questo può essere fatto senza molto rischio di ritorno di psicosi – assumendo che lo stress, il problema di sostanza, i disturbi dell'umore o il problema medico si siano risolti. Bob e io saremmo d'accordo su un trattamento antipsicotico a breve termine o no per tali psicosi transitorie.
Ma non sono d'accordo con forza quando Bob applica in modo non selettivo la stessa raccomandazione ai sintomi psicotici che sono gravi e compromettenti. Le mie ricerche e le mie esperienze cliniche mi hanno ripetutamente insegnato la dolorosa lezione secondo la quale andare a prendere medicine per le persone che si sono stabilizzate su di loro è una scommessa estremamente rischiosa che alla fine la maggior parte dei pazienti perde.
Ho iniziato la mia carriera in psichiatria a metà degli anni '60, proprio quando gli antipsicotici venivano usati per la prima volta ampiamente. Le nuove medicine miglioravano drammaticamente i sintomi psicotici, ma producevano ugualmente effetti collaterali terribili, specialmente nelle dosi incredibilmente alte che venivano poi processate.
Di conseguenza, ero uno dei principali investigatori di uno studio multinazionale finanziato dal NIMH che testava la fattibilità di due nuovi approcci per ridurre il carico di farmaci. Il primo era un trattamento a dose molto bassa; il secondo era un trattamento in attesa, con farmaci usati a intermittenza solo quando i pazienti avevano bisogno di loro. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a 3 condizioni: 1) farmaco iniettabile dose standard; 2) un farmaco iniettabile dose standard da un quinto; 3) iniezione placebo con farmaci orali aggiunti secondo necessità. Tutti e tre i gruppi hanno anche ricevuto un'intensa terapia individuale e familiare e un sostegno sociale, spesso svolto a casa. Molti pazienti nei gruppi a basso dosaggio e in attesa hanno fatto bene, ma le catastrofi sono state a volte catastrofiche e irreversibili. Mi sono convinto che i rischi di andare fuori medicina per le persone con psicosi cronica di solito sopraffare i benefici. È la decisione dei pazienti di fare, ma il mio consiglio è stato di non far oscillare la barca quando i sintomi psicotici cronici rispondono alle medicine. Rimani sulla dose più bassa possibile, ma rimani nel tempo. Quando la psicosi è stata cronica, i rischi di interrompere la terapia di solito superano di gran lunga i benefici.
La cautela derivante dall'esperienza di ricerca è stata rafforzata molte volte dal mio lavoro clinico nei pronto soccorso e nelle unità ospedaliere ospedaliere. Di gran lunga la causa più comune di recidiva nei pazienti psicotici cronici è il loro farmaco di arresto. Ho visto molte centinaia di pazienti entrare in gravi difficoltà legali, perdere posti di lavoro, perdere la famiglia o diventare senzatetto come conseguenza della sospensione delle medicine.
Ho suggerito a Bob in diverse occasioni che le sue affermazioni che descrivono gli antipsicotici come per lo più dannosi possono avere la conseguenza non intenzionale di promuovere la recidiva nei pazienti che sono spaventati dalle medicine di cui hanno disperatamente bisogno. La risposta di Bob è discutibile e fuori luogo. "Penso che ci siano prove abbondanti a sostegno di una conclusione secondo cui parte di ciò che vedi sulla cessazione degli antipsicotici è una sindrome da astinenza, eppure è colta fino al disordine".
L'enfasi di Bob sul ritiro delle ricadute è basata sulla teoria e non è supportata da prove empiriche. Risiede sull'ipotesi speculativa che gli antipsicotici causino ipersensibilità ai recettori che giustificano il ritorno dei sintomi. Forse un simile ritiro ipotizzato potrebbe un giorno rivelarsi un fattore causale parziale nel ritorno dei sintomi in alcune persone, ma certamente non è né necessario né sufficiente. I sintomi di ritorno sono generalmente identici a quelli preesistenti che hanno iniziato l'uso med e non sono affatto come le sindromi da astinenza che sono un enorme problema con benzos, oppioidi e SSRI. La psicosi di solito ritorna in modo imprevedibile mesi dopo l'interruzione dei farmaci, non in un periodo di sospensione definito. Se le medicine si assottigliano lentamente, la possibilità di sintomi da astinenza è ulteriormente ridotta o evitata e qualsiasi sintomo psicotico emergente può essere attribuito con maggiore sicurezza alla ricaduta dei farmaci. Bob ha confuso la farmacologia acuta della sospensione del farmaco con le recidive del disturbo primario che si verificano in un momento successivo.
Non ci sono prove che l'ipersensibilità sia correlata al ritorno dei sintomi. È solo la teoria non comprovata e in un certo senso irrilevante di Bob. Per un dato paziente, importa poco il motivo per cui i sintomi psicotici ritornano quando i farmaci vengono fermati. Il danno è già stato fatto. E la tragedia speciale è che spesso i sintomi psicotici che sono stati tenuti sotto controllo per anni dal mantenimento dei farmaci non rispondono più così bene nel trattamento di una recidiva acuta innescata dall'interruzione del farmaco. Quando le cose girano a sud una volta ritirate le medicine, spesso rimangono a sud, non solo in termini di gravità e durata dei sintomi, ma anche le conseguenze collaterali della famiglia e della perdita del lavoro, carcere, senzatetto, suicidio, violenza e incidenti.
L'insistenza testarda di Bob di incolpare le medicine per causare psicosi vola anche di fronte alla storia e all'esperienza quotidiana del buon senso. La grave malattia mentale faceva parte della condizione umana ben prima che gli antipsicotici fossero mai stati inventati per servire come loro causa. E abbiamo un esperimento in corso naturale in molte persone che hanno sintomi psicotici non trattati perché hanno rifiutato farmaci o non hanno avuto accesso a loro. Riescono a rimanere psicologicamente psicologicamente e hanno esiti mediocri, anche se non ci sono medicine per dare la colpa.
Gli antipsicotici hanno molti gravi svantaggi che li rendono un'ultima risorsa. Sopprimono i sintomi, piuttosto che curarli. Possono causare spiacevoli effetti collaterali e pericolose complicazioni mediche. Contribuiscono ad accorciare l'aspettativa di vita. E sono soggetti a un ampio uso eccessivo anche quando la loro non è indicazione. Dovremmo essere estremamente cauti e selettivi nel loro uso piuttosto indipendenti dalla tenue affermazione di Bob che peggiorano la psicosi.
Questo dibattito ha serie conseguenze sul mondo reale. Non c'è una decisione più importante nella vita di qualcuno che abbia avuto sintomi psicotici se non per non interrompere i farmaci – e si presenta sempre nel trattamento, spesso ripetutamente. Se i sintomi della persona sono stati brevi e non in pericolo di vita, incoraggio pienamente la decisione di diminuire gradualmente e poi fermarsi. È, in queste circostanze, che vale sicuramente il rischio minore di recidiva per evitare il maggior rischio di effetti collaterali e complicanze del farmaco. Molti dei seguaci più entusiasti di Bob sono in questa categoria – danneggiati da un prolungato trattamento per problemi transitori
Anche tra quelli che in precedenza avevano sintomi psicotici cronici, forse il 20-30% sarebbe migliorato abbastanza nel tempo che i farmaci non sarebbero più necessari. Ma non abbiamo modo di prevedere in anticipo chi appartiene al gruppo più piccolo che farà bene contro la maggioranza che farà male le medicine. Quando i sintomi sono stati cronici e gravi, il rapporto rischio / beneficio si sposta drammaticamente in favore del mantenimento delle medicine. Alcuni potrebbero scegliere di fare la scommessa rischiosa, ma loro e le famiglie devono prima capire quanto sia rischioso. E il beneficio di andare fuori medicina dovrebbe essere inteso come riduzione degli effetti collaterali e delle complicanze. Non ci dovrebbe essere promessa illusoria che la sospensione ridurrà i sintomi psicotici. Gli avvertimenti dottrinari di Bob, ideologici e unilaterali sui danni della medicina possono portare a rischi spericolati.
La mia speranza è che Bob presenterà una visione più equilibrata e obiettiva nei suoi futuri scritti e discorsi. Piuttosto che enfatizzare solo una parte dell'equazione, dovrebbe dare il giusto peso ad entrambe le parti. Dovrebbe ammettere apertamente l'incertezza e riconoscere le possibili conseguenze disastrose delle persone che prendono decisioni che cambiano la vita sulla base di ipotesi non provate. Spaventare le persone che hanno bisogno di loro meds su prove traballante può portare a risultati disastrosi.
Bob è così preciso nella sua posizione perché è spesso rinforzato da e-mail come questa da uno dei suoi seguaci entusiasti: "Solo un aggiornamento: Mio figlio ha perso Zyprexa e Abilify per quasi sei mesi e sta andando molto bene, non più rotture psicotiche o compulsioni suicidarie. E durante il suo ultimo ricovero in ospedale, il dottore ha detto che lo stavamo "uccidendo" e "torturandolo" cercando di togliergli il farmaco. Sono stati i tuoi libri a darci il coraggio di non essere d'accordo. "
Ho avuto molte simili esperienze felici che riducono le persone al di fuori delle medicine e sono un grande fan del "deprescribing" – qualcosa che è molto più difficile da fare che prescrivere. Ho visto spesso effetti miracolosi che riducono i farmaci in persone che in precedenza erano state sottoposte a cure mediche.
Ma posso abbinare la felice storia di Bob con molte centinaia di tragici finali quando le medicine sono state fermate in modo inappropriato. Ecco un esempio: Bill ha avuto un esordio adolescenziale di delusioni croniche e allucinazioni che hanno causato quattro ricoveri prima dei vent'anni. Fortunatamente, è stato sufficientemente stabilizzato su farmaci e psicoterapia per diplomarsi in un college comunitario, ottenere un lavoro, avere una fidanzata ed evitare il ricovero per i prossimi undici anni. Le delusioni sono rimaste in forma sbiadita, con alcune riacutizzazioni sotto stress che hanno risposto ad aumenti a breve termine dei farmaci e una maggiore frequenza delle visite di psicoterapia. Dopo aver letto il libro di Bob e contro il parere del medico, Bill ha deciso di provare a fermare le sue medicine. Tutto andò bene per tre mesi, ma poi le sue voci tornarono per la prima volta in un decennio, le sue delusioni peggiorarono, divenne agitato e non riuscì a dormire. Bill interruppe i rapporti con la sua famiglia e la sua fidanzata, guidò il paese, finì i soldi, rimase senza casa per una settimana e alla fine fu sorpreso a rubare il cibo in un negozio di alimentari. Quando un poliziotto arrivò per arrestarlo, Bill (che non era mai stato violento prima in vita sua) lo strappò a terra causando un infortunio alla schiena. Bill è in carcere e rischia una pena detentiva di dieci anni.
Le prigioni e le strade sono piene di persone le cui vite sono distrutte perché non hanno accesso alle medicine di cui avevano bisogno o hanno smesso di prenderle. Gli Stati Uniti hanno 350.000 malati mentali in carcere per crimini che per lo più avrebbero potuto essere evitati se avessero ricevuto un trattamento adeguato, un alloggio dignitoso e un ambiente sociale inclusivo. E 250.000 persone con gravi malattie mentali sono senza casa.
Bob e io abbiamo entrambi combattuto contro l'uso eccessivo e inappropriato di farmaci antipsicotici. Spero che ora senta la responsabilità di unirsi a me, chiarendo anche che le medicine sono essenziali per alcuni e che fermarle comporta gravi rischi. Il collegio elettorale di Bob dovrebbe includere non solo quelli che possono fare meglio senza medicine, ma anche quelli che soffrono molto senza di loro. Sono senza voce, vergognosamente trascurati e soggetti a condizioni di vita degradanti. Bob potrebbe essere una voce potente per aiutare a riportare i malati gravi nel circolo umano.