Sono sempre scettico nei confronti di nuovi "cambiamenti di paradigma" suggeriti e temo che gli sforzi ambiziosi per loro finiranno per causare più danni che benefici.
Un esempio: il DSM 5 ha fallito così male proprio perché prometteva un "cambio di paradigma" nella diagnosi psichiatrica. Questa pressione autoimposta per produrre innovazioni audaci ha portato a decisioni mal considerate che potrebbero etichettare milioni di persone abbastanza normali che farebbero meglio a rimanere sole.
Un altro esempio: il National Institute of Mental Health ha trascurato gli attuali bisogni dei malati di mente a causa della sua preoccupazione nel produrre un "cambio di paradigma" nella comprensione delle reti neurali che causano problemi psichiatrici. Nel processo, NIMH è diventato quasi esclusivamente un istituto di ricerca sul cervello a scapito di quello che dovrebbe essere un programma più equilibrato, che includerebbe anche altri compiti cruciali come la ricerca psicosociale, la ricerca sui servizi sanitari e il sostegno pubblico per garantire cure e alloggi migliori per i malati di mente gravemente
Il NIMH sta promettendo in maniera eccessiva che alla fine potrà offrire importanti progressi neuroscientifici per trasformare la diagnosi e il trattamento della malattia mentale – quando le passate esperienze insegnano che i suoi nuovi risultati saranno molto lenti nell'andare, frammentari e difficili da tradurre in migliori cure cliniche.
Nel frattempo, il NIMH sta ignorando l'attuale stato dispiaciuto dei servizi di salute mentale che hanno portato a un milione di pazienti psichiatrici vergognosamente trascurati che vengono imprigionati in modo improprio nelle carceri. I sogni del potenziale futuro di un "cambio di paradigma" delle neuroscienze hanno reso cieco il NIMH ai bisogni di pianto dei pazienti nel presente.
Terzo esempio: la Divisione di Psicologia Clinica (una sottosezione della British Psychological Society) ha pubblicato una dichiarazione che annuncia il proprio marchio opposto di "cambio di paradigma radicale". Pur offrendo un servizio superficiale delle labbra al ruolo del cervello nel generare mente, il DCP suggerisce di abbandonare del tutto ciò che considera un modello biomedico eccessivamente restrittivo, eliminerebbe qualsiasi ruolo per la diagnosi psichiatrica e si concentrerà invece sul ruolo degli stressanti esterni nella generazione dei sintomi. http://dcp.bps.org.uk/dcp/the_dcp/news/dcp-position-statement-on-classification.cfm
La dottoressa Lucy Johnstone, che ha contribuito alla dichiarazione della DCI, è stata il suo sostenitore più articolato ed energico. Scrivendo qui a titolo personale, ha chiesto di avere questo dialogo per risolvere le aree di potenziale accordo e il continuo disaccordo.
Lucy scrive: "Vorrei iniziare dicendo che ammiro il coraggio di Allen nel parlare contro i limiti della diagnosi psichiatrica. Ha concluso la sua recente discussione con Eleanor Longden con una lunga lista delle loro aree di accordo, che approvo. "
"È importante riconoscere che ci sono anche alcune aree significative di disaccordo nel dibattito generale, e questo post è un tentativo di esplorarle onestamente e rispettosamente".
"Hanno a che fare con il modello biomedico su cui si basa la psichiatria; cioè, l'assunto che il disagio mentale sia causato principalmente da disfunzioni biologiche nel cervello e nel corpo, forse innescate da stress della vita. "
"La visione alternativa può essere riassunta come la convinzione che le persone si disgregano per ragioni nelle loro vite e relazioni – perdita, trauma, abuso, povertà, discriminazione, violenza domestica e così via. Queste esperienze sono necessariamente riflesse nel cervello e nel corpo in qualche modo, ma le prove suggeriscono che anche le forme più estreme di disagio mentale possono essere comprese nel contesto delle circostanze della vita e del senso che le persone hanno fatto di esse; in altre parole, chiedendo "Cosa c'è di sbagliato in te?" ma 'Cosa ti è successo?' "
"I sostenitori della tradizionale visione psichiatrica non si dividono nettamente di professione. È contestato da alcuni psichiatri e tenuto con vari gradi di convinzione attraverso e all'interno delle altre professioni di salute mentale. Allo stesso modo, gli utenti del servizio e gli assistenti hanno una gamma di opinioni. I sentimenti possono andare alti e ai critici della psichiatria viene spesso detto che sono estremi, divisivi, polarizzanti, "anti-psichiatrici" e così via. Queste non sono risposte utili; piuttosto, sono tentativi di sopprimere le legittime sfide all'ortodossia. Dobbiamo attenerci a criticare le idee, non le persone ".
"Siamo a un bivio in psichiatria. I sostenitori affermano che un giorno la scienza identificherà i biomarcatori che hanno finora eluso il rilevamento, così che la diagnosi psichiatrica avrà una base solida e lo stato di psichiatria come branca della medicina sarà finalmente giustificato. I critici sostengono che dopo decenni di ricerche fallite, è giunto il momento di sostituire questo modello con una prospettiva informata sul trauma, come descritto sopra. Condivido il loro punto di vista sul fatto che il paradigma biomedico sia completamente fallito. Ora, con alcuni degli psichiatri più anziani d'America che ammettono che le diagnosi psichiatriche non sono valide, che non abbiamo effettivamente trovato i geni difettosi o le disfunzioni del cervello, e che i farmaci possono effettivamente peggiorare i risultati, potrebbe essere sull'orlo del collasso. "
"Un giorno la scienza, o la protesta dei sopravvissuti, o entrambi, decideranno la questione una volta per tutte. Nel frattempo, nello spirito di voler trovare una soluzione praticabile, suggerisco di conversare con gli utenti del servizio in questo modo: "Alcune persone chiamerebbero le tue esperienze disturbo bipolare / schizofrenico / di personalità, ma al momento non abbiamo prove che c'è davvero una tale malattia. Ciò significa che i farmaci non sono meglio compresi come trattamento per una malattia, anche se può essere utile. Altre persone sostengono che è meglio provare a capire i tuoi sentimenti in termini di ciò che ti è successo, senza usare queste etichette. È la tua scelta su come preferisci vedere i tuoi problemi. Cosa avrebbe più senso per te? '"
"Suggerisco che nel nostro attuale stato di incertezza, questa sia l'unica posizione intellettualmente, professionalmente ed eticamente rispettabile da prendere. Non implica licenziare psichiatri o abbandonare farmaci. Ci impone semplicemente di essere onesti sulla situazione in cui ci troviamo e di offrire agli utenti dei servizi scelte realmente informate. È un compromesso che ci permetterà di andare avanti insieme? "
Grazie, Lucy. Abbiamo molto più accordo di prima, ma non siamo d'accordo sull'enfasi.
Siamo d'accordo sul fatto che la stretta aderenza a un modello di scienza del cervello riduzionistico, biomedico, è semplicistico, ipervenduto, manca i fattori psicologici e sociali sempre importanti coinvolti nel causare problemi emotivi, ed è limitante e dannoso per i pazienti.
Siamo d'accordo sul fatto che tutto il disagio mentale deve essere compreso nel contesto della psicologia della persona, dei fattori di stress passati e attuali e dei supporti sociali (o della loro mancanza).
Siamo d'accordo che ci sono molti modi diversi di comprendere e affrontare le difficoltà emotive e che la concorrenza stridente tra questi non è di aiuto.
Siamo d'accordo che le limitazioni nella conoscenza attuale della complessità del cervello e del comportamento richiedono umiltà e tolleranza all'incertezza.
Ma poi ci sono le nostre aree di continuo disaccordo. Temo che sostituirai il riduzionismo biologico con un riduzionismo psicosociale che è ugualmente incompleto e potenzialmente dannoso per i pazienti. La natura umana comprende la complessa interazione di fattori biologici, psicologici e sociali e la comprensione e il trattamento dei sintomi psichiatrici richiede un adeguato riconoscimento di ciascuno. Il modello biologico è stato notevolmente ipervenduto e le terapie sono state ampiamente sfruttate, ma entrambe rimangono essenziali se tenute al loro posto.
Inoltre non siamo d'accordo sul fatto che lo sforzo di neuroscienza abbia fallito. Dal mio punto di vista, la ricerca ha avuto un enorme successo aiutandoci a capire il normale funzionamento cerebrale e che col tempo, in piccolissime fasi, ciò porterà a una migliore comprensione del funzionamento anormale del cervello. Non possiamo aspettarci di più dalle neuroscienze di quanto possa rapidamente fornire, ma non dovremmo scartare del tutto il suo ruolo.
Inoltre non sono d'accordo sul fatto che il nostro attuale sistema di diagnosi psichiatrica possa essere improvvisamente abbandonato e sostituito con il tuo stretto approccio psicosociale. Siamo tutti d'accordo sul fatto che i fattori psicosociali sono importanti all'inizio di tutti i sintomi, ma non hai ancora tradotto questa verità generale in alcun metodo specifico e ben testato. Dovresti portare una grande quantità di prove sul tavolo prima di dare il consiglio di "cambio di paradigma" a colpire in una direzione così radicalmente nuova. Invece, i tuoi suggerimenti sono completamente non testati e non testati – un utile richiamo alla ricerca futura, ma non motivi legittimi per un cambiamento radicale nell'attuale pratica clinica quotidiana. Qualsiasi nuovo sistema di "paradigm shifting" per il trattamento dei pazienti richiede un'attenta valutazione dei rischi prima che sia pronto per il prime time.
Le mie lunghe esperienze di lavoro sul metodo DSM di diagnosi psichiatrica mi hanno reso (forse più di chiunque altro) acutamente consapevole di tutti i suoi limiti, punti deboli e punti deboli – e li ho indicati per più di trent'anni. La diagnosi psichiatrica è solo un pezzo di un puzzle complicato, ma (con tutti i suoi limiti) è ancora un pezzo utile. Non mi fiderei assolutamente di un clinico che si limitasse a una semplice applicazione della diagnosi DSM, ma mi preoccuperei ugualmente di un clinico che ignorava del tutto la diagnosi psichiatrica.
Inoltre non siamo d'accordo sul ruolo dei farmaci psichiatrici. Ho costantemente ammonito il pubblico e i medici contro l'uso eccessivo di farmaci psichiatrici non necessari per trattare problemi che non sono altro che una parte prevedibile della vita quotidiana. E sono sempre stato uno psicoterapeuta praticante che sostiene la terapia come trattamento di prima linea per i sintomi di gravità da lieve a moderata. Ma per gravi problemi psichiatrici, i farmaci sono di solito essenziali – anche la psicoterapia può essere di grande aiuto, ma non è sufficiente. Sono preoccupato di far sembrare la medicina solo opzionale anche a chi ne ha disperatamente bisogno. Questo suona bene sulla carta, ma manca la realtà clinica e può fare molto male a coloro che non miglioreranno senza di essa.
Il modello bio / psico / sociale integrato ha una lunga tradizione e rimane la migliore guida per la pratica clinica. È sempre stato minacciato da riduzionismi che privilegiano un componente rispetto agli altri, ma questo treppiede interagente di bio / psico / socialapproach è instabile e incompleto senza il solido sostegno di tutte e tre le sue gambe. A mio avviso, è ugualmente sbagliato richiedere un prematuro "cambio di paradigma" che si inclini alla biologia (come suggerito da DSM e NIMH) o un "cambio di paradigma" che si inclina verso il lato psicosociale (come suggerito dal DCP). Un modello bio / psico / sociale integrato è essenziale per comprendere ciascun paziente e anche unire le professioni di salute mentale.
E certamente dobbiamo essere uniti. L'assistenza sanitaria mentale è terribilmente disorganizzata e pesantemente sottofinanziata, soprattutto (ma non esclusivamente) negli Stati Uniti. Penso che dovremmo trovare una voce unificata per difendere le cure migliori, non essere distratti dai dibattiti sulla supremazia del paradigma, specialmente perché tutti e tre i paradigmi sono assolutamente necessari.
