Impegnato: la battaglia per la cura psichiatrica involontaria
di Dinah Miller, MD e Annette Hanson, MD
Recensito da Lloyd I Sederer, MD
Gli americani si comportano come se avessero un'alleanza che richiede loro considerevole libertà e privacy. Queste garanzie hanno, a volte e secondo la mia opinione, superato altre garanzie come la sicurezza pubblica e la salute del pubblico – a volte anche il buon senso.
Per la pratica della psichiatria ciò ha comportato notevoli limitazioni alla cura clinica dei pazienti molto malati, con un chiaro impatto su di loro, sulle loro famiglie e sulle loro comunità. I campi di battaglia sono stati disegnati, specialmente negli ultimi decenni, tra coloro che chiedono la libertà e la privacy per i pazienti psichiatrici e coloro che sostengono una ragionevole libertà di azione in queste arene per servire meglio pazienti, famiglie e pubblico.
La libertà si riferisce al diritto alla libertà dai vincoli della società, in questo caso l'impegno involontario per gli ospedali e nella comunità, nonché trattamenti involontari. La privacy si riferisce al diritto di una persona di non far conoscere ad altri il proprio personale, e in questo caso, informazioni mediche – inclusi familiari stretti se non in caso di consenso o in situazioni di emergenza.
Nessun altro problema nella salute mentale sembra accendere fiamme tanto grandi e persistenti quanto la libertà e la privacy. Quando ero residente, molti decenni fa, i medici potevano fare ciò che volevano nell'ammissione e nel trattamento di pazienti psichiatrici contro la loro volontà – spesso a prescindere dai desideri del paziente. Era una forma molto più condiscendente, "il dottore conosce la migliore forma di medicina che è stata disfatta da attivisti psichiatrici, all'inizio del Dr. Thomas Szasz (un mio mentore ed amico, ora deceduto) con il suo libro dirompente Il Mito delle Malattie Mentali .
Seguirono molti altri libertari civili; poi sono stati coinvolti avvocati e tribunali. Avanzare rapidamente fino ad oggi, dove può essere più difficile, secondo alcuni, ammettere e curare involontariamente e mantenere l'assistenza (involontaria) nella comunità in quanto deve essere ammessa all'Harvard College. E altri esprimono opinioni appassionate in modo polare e sono diventati parte integrante degli sforzi per proteggere questi diritti.
In effetti, il pendolo ha oscillato – e aveva bisogno di – dal potere illimitato dei medici e degli ospedali per fare come loro possono a destra dei pazienti dire di no al trattamento a meno che un tribunale non imponga tale intervento. Ma ha oscillato troppo lontano? Ciò che è abbondantemente chiaro è che quasi nessuno è soddisfatto, da entrambi i lati del "campo di battaglia", con le cose come stanno le cose. Ma dove potrebbe esistere il punto di equilibrio?
Questa è l'importante domanda e sfida che i dottori. Miller e Hanson si sono impegnati in un modo eccezionalmente intelligente, chiaro, leggibile e ben studiato. Hanno un punto di vista (punto di vista), che esprimono presto e si intrecciano nella narrazione del libro: chiedono "… l'uso giudizioso e limitato di cure psichiatriche involontarie e umane, come ultima risorsa, dopo ogni tentativo è stato fatto per coinvolgere con cura i pazienti in servizi accessibili, gentili e completi su base volontaria. "(p. xx).
Il dibattito dipende, ovviamente, da quanto sono definiti e interpretati giudiziosi e limitati. La capacità degli autori di esplorare le risposte a queste domande fondamentali conferisce al libro grande attenzione e sostanza. E loro, come fanno tutti gli altri, sottolineano che i servizi di salute mentale (e disordine di sostanza) in questo paese sono tristemente sottofinanziati, a corto di personale e variano enormemente nella qualità e gentilezza delle cure fornite.
Il loro libro descrive per prima cosa gli argomenti "per" e "contro" per trattamenti involontari. Hanno sfruttato le autorità nazionali su questi argomenti, in modo da ottenere l'accesso alle fonti più chiare e più informate. Poi arriva una sezione su "Diritti civili", in cui apprendiamo la storia e i processi delle leggi sull'impegno. Gli autori quindi rivolgono la loro attenzione agli ospedali (ospedali generali, pubblici e privati) e alla loro consegna di pronto soccorso, degenza, crisi e assistenza ambulatoriale. Gestiscono questo (in effetti, tutto il materiale) in un modo basato sulla storia con abbondanti esempi clinici reali, usando pseudonimi per proteggere la privacy. È come se fossimo lì per condividere i dilemmi che pazienti, famiglie e medici affrontano in modi profondi e incerti.
Un esempio terribilmente ironico da loro fornito (pagina 157), affrontato da molti medici e ospedali in alcuni stati (le leggi statali variano), è che anche se qualcuno può essere coinvolto involontariamente, in realtà è piuttosto pericoloso per se stesso o per gli altri, non lo sono destinato a farsi curare; di conseguenza, nessun trattamento può essere reso a meno che una seconda azione giudiziaria sia intrapresa con successo lasciando il paziente rinchiuso e incapace di essere dimesso.
Il soggetto critico e controverso dell'impegno ambulatoriale involontario è l'argomento della loro prossima sezione. L'uso di questa restrizione in libertà mostra un paesaggio irregolare in tutto il paese (anche se esistente in 45 stati), e anche quando esiste non può essere adeguatamente finanziato o l'accesso effettivo ai servizi è sufficiente. La loro prossima sezione esamina i concetti di "Un pericolo per sé o per gli altri". Non si scoraggiano assumendo i temi delle pistole, della violenza tra le persone con gravi malattie mentali, gli omicidi di massa e le persone che si tolgono la vita – una tragedia evitabile che aumenta anno dopo anno, e l'unica tra le prime dieci cause di morte prevenibili che non è diminuita negli ultimi dieci anni.
Dimostrano che i fattori più solidi che guidano la violenza non sono semplicemente la presenza di gravi malattie mentali ma l'uso di alcool e droghe, età più giovane, tratti di personalità psicopatici, essere maschi e vivere in povertà. Il più grande predittore di violenza è una storia di violenza. In altre parole, le soluzioni che possono ridurre gli omicidi di massa non possono essere raggiunte individuando persone con malattie mentali, che continua ad essere un ritornello che ascoltiamo dai portavoce politici e dell'industria delle armi da fuoco.
Il mio breve riassunto qui non rende giustizia a ampiezza e profondità delle loro esplorazioni e spiegazioni di trattamenti involontari e al complesso delle forze sociali, economiche, politiche e ideologiche che circondano questo argomento. Ci lasciano un ultimo messaggio su come il "campo di battaglia" potrebbe essere trasformato. Lo fanno sapendo l'enormità di tale trasformazione e affermano che i cambiamenti necessari saranno incrementali, sono possibili e non solo salveranno vite ma forniranno vite più complete e più gratificanti per le persone con malattie mentali e le loro famiglie. Questa è una battaglia che vale la pena combattere.
Il dott. Lloyd Sederer è psichiatra e dottore in salute pubblica. Le opinioni qui offerte sono interamente sue. I suoi ultimi libri stanno migliorando la salute mentale: Quattro segreti in Plain Sight (2017) e Controversies in Mental Health e the Addictions (2017). Il suo libro sulle droghe in America sarà pubblicato da Scribner (Simon & Schuster) all'inizio del 2018.
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