La schizofrenia non esiste !?

Il mese scorso, un articolo scritto dal Dr. Jim van Os, uno psichiatra dell'Università di Maastricht nei Paesi Bassi, è apparso sul British Medical Journal con la provocatoria affermazione che "la schizofrenia" non esiste. " ¹

Il pezzo editoriale, pubblicato come "Personal View", è stato inserito nella popolare stampa scientifica con il titolo, "La schizofrenia" non esiste, sostiene l'esperto. "Mentre l'articolo della stampa popolare godeva solo di una versione limitata, è stato pubblicato abbastanza ampiamente da averlo visto citato da vari commentatori online come prova che "non esiste una cosa come la schizofrenia" e implicitamente "non esiste una malattia mentale".

Prima di saltare a conclusioni selvagge come questa, diamo uno sguardo più da vicino a ciò che il dottor van Os sta realmente dicendo, per vedere cosa potrebbe significare che la schizofrenia non esiste, ma anche che lo faccia.

Per cominciare, bisogna riconoscere che il dott. Van Os è un ricercatore psichiatrico di tutto rispetto che è un esperto di osteopatia sulla psicosi. Il suo lavoro ha in particolare dimostrato la presenza di esperienze psicotiche come l'ascolto della voce o il pensiero delirante tra le persone "nella comunità" che non sono in trattamento psichiatrico o che non hanno necessariamente una malattia mentale. ² La sua ricerca ha quindi contribuito in maniera determinante all'idea che la psicosi esista in uno "spettro" gentile, distribuito lungo un continuum di gravità, menomazione, preoccupazione clinica e necessità di intervento.

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Di conseguenza, quando il dottor van Os scrive che "la schizofrenia" non esiste, "avendo cura di mettere le virgolette intorno alla" schizofrenia ", quello che sta principalmente dicendo è che il termine" schizofrenia "non rappresenta una singola entità di malattia e dovrebbe quindi essere sostituito con "qualcosa come" la sindrome dello spettro psicotico. " ¹

In realtà, questa non è né una proposta radicale né una nuova. Lo psichiatra che originariamente coniò il termine "schizofrenia", Eugen Bleuler, disse la stessa cosa più di un secolo fa. Bleuler, un clinico dedicato, trascorse innumerevoli ore con i suoi pazienti e, in riconoscimento della diversità delle loro esperienze, propose che la schizofrenia non fosse una singola malattia, ma un "intero gruppo" di schizofrenie. Il suo testo classico sull'argomento era persino intitolato, Dementia Praecox o The Group of Schizophrenias . Questa eterogeneità è stata inserita nei criteri per la schizofrenia delineati nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) , che sulla base della necessità di pochi sintomi psicotici per la diagnosi, consente a due individui con schizofrenia di apparire molto diversi .

Ma dire che la "schizofrenia" rappresenta una varietà di disturbi distinti con cause diverse non significa che non esiste affatto. Per capire perché, analizziamo ciò che intendiamo quando parliamo di uno spettro di "psicosi (o qualsiasi altra malattia)". In primo luogo, consideriamo un esempio più familiare di spettro dalla scienza, lo spettro di luce visibile. La radiazione elettromagnetica esiste su un continuum che varia in frequenza e lunghezza d'onda, con lo spettro di luce visibile che rappresenta radiazioni le cui lunghezze d'onda comprendono un intervallo più stretto di circa 400-700 nanometri. Le diverse lunghezze d'onda all'interno di questo intervallo sono percepite dall'occhio umano e dal cervello come colori diversi come rosso, arancione, giallo, verde, blu e indaco. Allo stesso modo, i singoli colori stessi, come il verde, possono essere caratterizzati da verde scuro, verde chiaro o blu / verde (turchese).

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A titolo di analogia, possiamo quindi pensare alle radiazioni elettromagnetiche come il continuum della salute mentale e della malattia mentale, lo spettro della luce visibile come psicosi e il colore verde come la schizofrenia. Quindi, quando gli psichiatri parlano di "spettro di psicosi", intendiamo che la psicosi è una specie di esperienza cerebrale identificabile che può estendersi su un continuum di gravità quantificabile, che va dai sintomi dolorosi e dannosi dal punto di vista funzionale di un disturbo mentale a quello insolito ma potenzialmente esperienze normali di persone senza malattia mentale. Quando parliamo di una malattia come la schizofrenia, stiamo parlando di una forma riconoscibile di psicosi che, come il colore verde, esiste all'interno del continuum della psicosi e può attraversare un continuum di gravità. Dire che la schizofrenia non è una cosa o che i suoi confini di definizione sono confusi non significa che non esista più di quanto potremmo affermare credibilmente che il "verde" non esiste. Lo stesso si potrebbe dire di "pianeti", "auto" o "dolore".

Questo è un argomento che ho affrontato nel mio lavoro accademico:

"Sebbene sia pratico e forse rassicurante pensare a disturbi mentali come entità discrete o" tipi naturali ", le prove esistenti supportano un continuum tra malattia mentale e salute mentale con confini indistinti. Persino il DSM-IV ammette che "non vi è alcun assunto che ogni categoria di disturbo mentale sia un'entità completamente distinta con confini assoluti che la dividono da altri disturbi mentali o da nessun disturbo mentale". Tuttavia, questa mancanza di confini discreti non significa che non esista alcuna malattia mentale [o schizofrenia] , o che i confini siano completamente arbitrari. " ³

Ho anche scritto sull'apparente conflitto tra approcci categoriali alla diagnosi psichiatrica (l'idea che i disturbi psichiatrici siano entità discrete) e il tipo di approccio "spettrale" o "dimensionale" per il quale il dott. Van Os sostiene, sostenendo che i due hanno bisogno non escludersi a vicenda:

"Mentre apparentemente contraddittorie, la dualità tra categoria e continuum è presente in tutta la medicina, sia nell'ipertensione (dove esiste ora la" preipertensione "), nel cancro (dove c'è il carcinoma in situ), sia nei dibattiti su ciò che costituisce la vita e la morte . Infatti, mentre la percezione umana è particolarmente abile nel progettare schemi e confini nelle "cose", la realtà è che la maggior parte delle "cose" possono essere concettualizzate sia in termini categoriali che dimensionali, come con la dualità di "particella" e "onda" . " ⁴

"L'incorporazione di un modello dimensionale, basato sulla quantificazione degli attributi piuttosto che sull'assegnazione alle categorie" è stata presa in considerazione per il DSM-IV, ma l'idea è stata infine abbandonata a causa di "limitazioni gravi", inclusa la convinzione che i confini categoriali siano vitali per la clinica processo decisionale. " ⁵

In altre parole, ci sono vantaggi e svantaggi relativi nel pensare ai disturbi psichiatrici come categorie o continui. I sistemi di classificazione categoriale o "nosologie" sono spesso favoriti per la facilità di comunicazione e per guidare le decisioni che richiedono definizioni di soglia (ad esempio quando trattare o non trattare un disturbo), mentre gli approcci continui meglio tengono conto della diversità e della variazione all'interno di una data categoria. L'utilità di un approccio non invalida l'altro.

Al di là dell'idea che la schizofrenia rappresenti probabilmente una sola parola, ma molti disturbi, il dott. Van Os sostiene anche che il termine "schizofrenia" dovrebbe essere abbandonato perché il termine è equiparato a una "devastante" e "malattia cerebrale cronica senza speranza" con una prognosi molto più povera rispetto alle forme più sottili o più lievi di psicosi individuate nella sua ricerca. ^{1 Anche in} questo caso, l'affermazione secondo cui il corso naturale della schizofrenia è variabile sarebbe meglio attribuita a Bleuler cento anni fa. Nel coniare il termine "schizofrenia" (liberamente tradotto come "mente divisa / anima / spirito"), intendeva andare oltre il termine precedentemente usato "demenza praecox" (letteralmente, "demenza precoce") che enfatizzava un corso più deteriorato di malattia in favore di un termine "meno statico e stigmatizzante" che evidenziava il frazionamento di diverse funzioni psicologiche e aspetti della personalità. ⁶

Questo non vuol dire che il termine "schizofrenia" non stigmatizzi. È. Ma inventare un nuovo nome per qualcosa che è stigmatizzato rischia di trasformarsi in quello che lo psicologo Stephen Pinker chiama un "tapis roulant eufemico". Come ho scritto in un precedente post sul blog intitolato "Rebranding Psychiatry: Eufemismi, Stigma e Progresso:"

"… cambiare il nome per la schizofrenia probabilmente non risolverebbe la sua associazione con lo stigma perché" lo stigma associato alla schizofrenia si pone principalmente a causa della nostra incapacità di trattarlo efficacemente "piuttosto che a causa del nome stesso. In altre parole, il miglior rimedio per cancellare lo stigma associato a una malattia mentale è quello di migliorarne il trattamento e, in tal modo, rimuovere le associazioni con scarso funzionamento e basse prospettive di recupero. Nella misura in cui ciò è possibile, sarebbe molto più lungo per combattere lo stigma di quanto non potrebbero mai fare i nomi.

Ciononostante, alcuni paesi hanno abbandonato l'espressione "schizofrenia" nel tentativo di combattere lo stigma. Ad esempio, in Giappone, dopo un lungo dibattito, la Società Giapponese di Psichiatria e Neurologia ha sostituito il vecchio termine per la schizofrenia, "seishin-buretsu-byo" ("malattia della divisione mentale") con un nuovo termine "togo-shitcho-sho" " (" Disturbo dell'integrazione "). Mentre le indagini preliminari suggerivano che cambiamenti di nome come questo possono effettivamente ridurre la stigmatizzazione, è possibile che tali benefici riflettano solo un'ignoranza temporanea su un nuovo termine, con il vecchio stigma che viene associato al nuovo nome nel tempo. Trovare semplicemente un nuovo nome per la stessa cosa può avere un'utilità limitata nel cambiare gli atteggiamenti negativi delle persone, con nuovi eufemismi che inevitabilmente si trasformano in disfemismi in un ciclo infinito ".

Stigma a parte, il dottor van Os sostiene anche che dovremmo anche abbandonare il termine "schizofrenia" perché toglie l'attenzione ad altri disturbi psicotici che rappresentano "il 70% della morbosità psicotica", ma sono meno riconosciuti "come se non facessero" Esistono. " ¹ Ma questa è una discussione sconcertante. Mentre suggerisce che "solo il 30% delle persone con disturbo psicotico ha sintomi che soddisfano i criteri per la schizofrenia", la sua affermazione che altri disturbi psicotici tra cui disturbo delirante, disturbo schizofreniforme e breve disturbo psicotico "costituiscono il 70% della morbilità psicotica" il segno. La schizofrenia, situata nella parte più grave dello spettro psicotico, merita l'attenzione che riceve perché è responsabile di una quantità sproporzionata di morbilità sotto forma di menomazione funzionale e necessità di cure. Come la forma più facilmente riconoscibile e debilitante della psicosi, la schizofrenia merita il proprio nome. Al contrario, alcuni degli altri disturbi che il dott. Van Os ritiene meritino più attenzione sono auto-limitanti (ad es. Disordine sdifreniforme e breve disturbo psicotico), mentre il tipo di sintomi psicotici che la sua ricerca ha rilevato "nella comunità" spesso non lo fanno " t rappresentano affatto un disturbo mentale.

Uno degli svantaggi della concettualizzazione della psicosi come spettro è che può incoraggiare la cosa che il dottor Van Os sembra voler evitare – aggregando la psicosi con una mentalità di "taglia unica per tutti". Questo ha il potenziale di andare a monte in direzioni diverse, confondendo in modo inappropriato disturbi gravi con quelli che sono più lievi e lievi disturbi con quelli gravi. Il dottor van Os vuole sbarazzarsi della "schizofrenia" perché non vuole vedere il termine applicato in modo inappropriato a quelli con forme più lievi di psicosi. Non potrei essere più d'accordo e ho detto così – correttamente usato, la schizofrenia non dovrebbe essere applicata come etichetta pigra e sciolta per tutte le forme di psicosi, così come non dovrebbero essere considerati trattamenti come i farmaci antipsicotici che sono efficaci per la schizofrenia miglior intervento per altre condizioni psicotiche per le quali non sono state ben studiate. ^3,5

Ma mantenere la schizofrenia come una diagnosi categorica potrebbe aiutare a preservare i disturbi più lievi come distinti in modi reali e significativi. Quando il DSM-5 ha eliminato il termine "Disturbo di Asperger" in favore di "Disturbo dello spettro autistico", i gruppi di difesa erano in armi perché "Aspie" aveva improvvisamente perso il loro status speciale di "neurodiversità" in contrapposizione a solo parte di un ampio spettro di autismo più chiaramente patologico. Adottare una "sindrome dello spettro psicotico" potrebbe fare lo stesso con quelli con forme più lievi di psicosi.

In pratica, una visione spettrale della psicosi potrebbe finire per essere molto più probabile che patologizzare piuttosto che destigmatizzare, con un potenziale maggiore di diagnosi e trattamento inappropriati. Ad esempio, è stato sostenuto che questo è esattamente ciò che è accaduto con i disturbi dello spettro bipolare, ⁷ dove il trattamento antipsicotico sfrenato delle depressioni irritabili è ormai diventato la regola. Se sei il tipo di persona che vuole sostenere che la malattia mentale non esiste e che gli psichiatri sono colpevoli di sovradiagnosi e di sovraffaticamento, citando il titolo del dottor van Os che "la schizofrenia" non esiste "è quindi proprio l'errore modo di farlo.

Allo stesso tempo, l'adozione di una visione dello spettro della psicosi rischia altrettanto facilmente di applicare in modo inappropriato ipotesi su lievi sintomi psicotici – come quella terapia che non è necessaria o che potrebbe semplicemente svanire – in condizioni gravi come la schizofrenia. Questa è una seria preoccupazione emersa di recente in risposta agli sforzi di "romanticizzare la psicosi" che ho affrontato in un precedente post sul blog intitolato "Psychosis Sucks!"

Infine, analizziamo brevemente la lamentela del Dr. van Os che la schizofrenia è descritta dall'American Psychiatric Association come un "disturbo cronico del cervello" che è "altamente ereditabile" con "fattori di rischio prevalentemente genetici." arriviamo al punto di dire che questo è sbagliato, anche se certamente altri oppositori lo hanno fatto, puntando il dito contro la finzione obsoleta di uno "squilibrio chimico" che è la causa della schizofrenia. Tuttavia, nonostante l'idea della schizofrenia come gruppo di diversi disturbi, sembra essere altamente ereditabile, con il più grande predittore di schizofrenia che abbia un gemello identico o un parente di 1 ° grado con il disturbo (rispettivamente il 50% e il 10% di rischio) . Nel 2015, un gruppo di ricerca ha riesaminato i dati genetici dagli studi di associazione esistenti su tutto il genoma, operando sull'ipotesi che se la schizofrenia fosse davvero un gruppo di disturbi, allora gruppi di piccole differenze genetiche chiamate polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) potrebbero essere associati con diversi sottoinsiemi di sintomi psicotici che si raggruppano in certe persone con schizofrenia. Gli autori hanno riferito che 42 insiemi diversi di gruppi SNP rappresentavano il 70% o più del rischio di schizofrenia, con alcune variazioni genetiche che conferivano un rischio del 100% di schizofrenia tra quelli con specifici tipi di sintomi psicotici.

Allo stesso modo, un altro articolo pubblicato all'inizio di quest'anno, ampiamente diffuso dalla stampa popolare, ha rivelato come potrebbero esserci molti possibili percorsi genetici che culminano in un meccanismo biologico comune per la schizofrenia chiamato eccesso di potatura sinaptica in cui vengono troncati troppi legami tra le cellule cerebrali via durante l'adolescenza. ⁹ Sebbene l'ipotesi di potatura sinaptica non sia nuova, lo studio ha rivelato come più SNP associati alla schizofrenia possano influenzare la struttura dei geni nei topi che codificano una proteina chiamata complemento componente 4 che attiva la potatura nei topi. Questo offre un modello interessante per come molteplici anomalie genetiche potrebbero convergere su una spiegazione comune per la schizofrenia. Presi insieme, questi due studi suggeriscono che per tutte le carenze della schizofrenia modellistica come entità di una singola malattia, la ricerca psichiatrica può davvero essere calda sulla scia di spiegazioni biologiche che possono spiegare sia l'eterogeneità del "gruppo di schizofrenie" che sintomi unificanti e spiegazioni causali.

Alla fine, quindi, l'argomento che la "schizofrenia" non esiste è tutt'altro che irresistibile. La schizofrenia è una parola che usiamo in medicina per descrivere un insieme familiare di sintomi psicotici concomitanti, con cause potenzialmente diverse, proprio come "anemia", "ipertensione" o "mal di testa". In alcuni casi, può essere utile pensalo come un disordine categorico, distinto dalle altre forme di psicosi. In altri, può essere meglio pensato come una condizione dello spettro, abbagliandola insieme ad altri disturbi psicotici. Una visione più illuminata della schizofrenia riconosce che entrambi possono essere veri.

Dr. Joe Pierre e Psych Unseen possono essere seguiti su Twitter all'indirizzo https://twitter.com/psychunseen. Per vedere alcuni dei miei romanzi, clicca qui per leggere il racconto "Thermidor", pubblicato a Westwind all'inizio di quest'anno.

Riferimenti
1. van Os, J. "Schizophrenia" non esiste. British Medical Journal 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, et al. Una revisione sistematica e una meta-analisi del continuum della psicosi: evidenze per un modello di disturbo psicotico di propensione alla persistenza psicologica. Medicina psicologica 2009; 39: 179-195.

3. Pierre JM. Malattia mentale e salute mentale: il bicchiere è mezzo vuoto o mezzo pieno? Canadian Journal of Psychiatry 2012: 257: 651-658.

4. Pierre JM. Decostruire la schizofrenia per il DSM-V: sfide per i programmi clinici e di ricerca. Schizofrenia clinica e psicosi correlate 2008; 2: 166-174.

5. Pierre JM. I confini del disturbo mentale in psichiatria e il DSM: passato, presente e futuro. Journal of Psychiatric Practice 2010; 16: 375-386.

6. Fusar-Poli P, Politi P. Paul Eugen Blueler e la nascita della schizofrenia (1908). American Journal of Psychiatry 2008; 165: 1407.

7. Mitchell PB. Disturbo bipolare: il passaggio alla sovradiagnosi. Canadian Journal of Psychiatry 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, Svrakic DM, del Val C, et al. Scoprire l'architettura di rischio nascosta della schizofrenia: conferma in tre studi indipendenti sull'associazione genone-wide. American Journal of Psychiatry 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Il rischio di schizofrenia deriva dalla variazione complessa della componente del complemento 4. Nature 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html