Ho scritto in questo blog su come i farmaci antidepressivi, tra i farmaci più usati al mondo, siano prescritti in generale, e in che modo li uso in particolare. Nessuno psichiatra mi ha comunicato una visione diversa, né commentando direttamente sul blog o di persona, anche se so che gli psichiatri hanno modi leggermente diversi di impiegare questi farmaci. D'altra parte un numero di laici non è d'accordo con le mie opinioni. Si dividono equamente, più o meno, tra coloro che pensano che questi farmaci dovrebbero essere usati più in generale, anche nei casi lievi di depressione, e altri che ritengono che questi farmaci non dovrebbero essere usati affatto, o solo come "l'ultima risorsa".
Ho scritto questo blog ora per oltre un anno; e molte volte i lettori non sono d'accordo con ciò che ho dovuto dire – su questioni etiche, politica, trattamenti medici, il corso di certe malattie e così via. Ho imparato a non litigare con loro. Si attengono fortemente alle loro idee; ed è evidente che ci parliamo l'un l'altro. A volte i lettori si arrabbiano con me. Una persona ha detto memorabilmente in risposta a "The Cyclops Child", che speravo che andassi dritta al diavolo, ma solo dopo che qualcuno mi ha soffocato e mi ha tagliato tutte le dita. Penso, tuttavia, che per quanto riguarda l'uso di farmaci antidepressivi, l'importanza di comprenderli correttamente richiede che io faccia un ulteriore tentativo di spiegarli.
I farmaci antidepressivi entrarono in uso all'incirca nello stesso periodo in cui furono usati i primi tranquillanti principali, a metà degli anni '50. Prima di quel momento la malattia mentale era molto distruttiva per il tessuto sociale del paese. Uno su due letti d'ospedale era occupato da un paziente psichiatrico. E l'assistenza ospedaliera era generalmente terribile. (Vedi il mio post sul blog "Le cose che prima erano le droghe psicoattive.") Non insolitamente le depressioni di mezza età hanno portato a un'istituzionalizzazione permanente.
Quando sono stato internato nel 1959, si sentivano gli effetti di questi nuovi farmaci. La terapia ad elettroshock, che era stata l'unica terapia efficace per una grave depressione, era usata un po 'meno. A quei tempi, prima dell'uso di farmaci paralizzanti, l'ECT provocava convulsioni palesi che potevano causare la rottura delle ossa. I farmaci sembravano funzionare in modo meno affidabile, ma abbastanza bene.
Ho iniziato la mia residenza psichiatrica l'anno seguente all'Albert Einstein College of Medicine, che all'epoca era considerato uno dei migliori dipartimenti di psichiatria. I professori senior erano tutti psicoanalisti ed erano ancora fortemente influenzati da quella tradizione. Una terapia orientata analiticamente è stata provata per tutte le condizioni nevrotiche, ma anche per la depressione e persino per la schizofrenia. Questi medici si sarebbero sentiti in imbarazzo usando droghe, su cui ammettevano di conoscere poco. C'erano alcuni tra loro che ritenevano che i farmaci antidepressivi, anche se potevano essere considerati efficaci, ostacolavano una vera comprensione del paziente. Quindi, abbiamo dovuto conoscere la droga dai residenti più anziani.
Quattro o cinque anni dopo, un amico, Sandy Glassman, che stava facendo ricerche su questi farmaci, mi disse che era difficile stabilire la loro efficacia negli studi controllati, anche se credeva, come fece la maggior parte degli psichiatri, che questi farmaci funzionavano . Di conseguenza, con questa giustificazione, c'era una vecchia guardia che continuava a curare pazienti in istituzioni molto prestigiose senza farmaci. Questa pratica terminò bruscamente ancora qualche anno più tardi, quando un'istituzione altamente riconosciuta fu citata con successo per non usare droghe.
Questi farmaci sono stati usati ormai da decenni. Ogni clinico, in tutto il mondo, crede in loro. Non sono un trattamento di "ultima istanza". C'è un prezzo da pagare per rimandare il trattamento efficace, in caso di depressione, suicidio, tra le altre cose. Mi viene in mente questa titubanza di usare droghe di una pratica simile da parte dei medici tedeschi quando nel 1962 prestavo servizio nell'esercito. Dovevano pagare di tasca propria per i farmaci dei pazienti; così quando i loro pazienti contraggono un mal di gola, aspettano di vedere se sarebbero guariti senza penicillina. E di solito lo facevano. Tranne che un certo numero soffriva prevedibilmente di febbre reumatica e malattie renali a causa del mancato trattamento di questa condizione prontamente! Se è disponibile un trattamento efficace per qualsiasi condizione, dovrebbe essere usato, salvo la possibilità di gravi effetti collaterali, che sono, fortunatamente pochi, nel caso degli antidepressivi.
Ci sono individui che hanno paura della droga, proprio come ce ne sono alcuni che hanno paura della vaccinazione. Conoscono personalmente le persone che hanno avuto reazioni terribili, a quanto pare, a questi agenti. Questo è chiamato "prova aneddotica" ed è notoriamente inaffidabile, sebbene spesso convincente. Alcune di queste persone spaventate credono in una sorta di cospirazione tra medici e compagnie farmaceutiche per fare soldi a spese dei pazienti. Ma anche loro possono deprimersi e trovarsi costretti a farsi curare.
Altri hanno sentito parlare dell'efficacia di questi farmaci dall'esperienza degli amici e arrivano al trattamento con l'aspettativa di averli prescritti. Comunemente, uno psicologo li ha indirizzati a questo trattamento, a volte avendo un'opinione non medica su quali farmaci dovrebbero essere usati. Tuttavia, a volte il paziente non ha il tipo di depressione in cui è indicato il trattamento con farmaci. Più raramente, uno psicologo si astiene dal rivolgersi a uno psichiatra perché sente che la psicoterapia intensiva può ottenere lo stesso risultato. Questo non è vero. Le conseguenze a volte sono terribili. La psicoterapia e le droghe fanno cose diverse. Non possono sostituirsi l'un l'altro.
La maggior parte dei pazienti che vengono in trattamento è incline ad accettare il parere del medico, ma per le ragioni sopra menzionate, alcuni hanno preso la decisione in anticipo se prenderanno o no dei farmaci. Consentitemi di considerare queste varie possibilità di disaccordo:
Un paziente viene nel mio ufficio soffrendo di quella che considero una grave depressione. Lui / lei ha i "sintomi vegetativi" che ho descritto in altri post, e che sono un'indicazione per i farmaci antidepressivi. Il paziente dice che vuole stare meglio senza droghe. Spiego il mio pensiero Anche così, il paziente continua a sentirsi allo stesso modo. Sono propenso, quindi, ad aspettare qualche settimana affinché quella persona veda che nessun miglioramento è possibile, a meno che non pensi che quel paziente sia un suicida. Nelle rare occasioni in cui non sono stato in grado di persuadere il paziente a intraprendere un trattamento adeguato, commetterò il paziente in ospedale – quando la minaccia del suicidio è palese e immediata – o, se è più sottile, mi rifiuterò di continuare a trattare il paziente. Uno di questi pazienti è tornato dallo psicologo referente e si è suicidato due settimane dopo.
È abbastanza insolito per me non riuscire a convincere un paziente che i farmaci sono necessari, in quei casi in cui sono, di fatto, necessari.
Spesso vedo una paziente che ha sofferto di antidepressivi da anni senza un processo per uscirne. A volte non riesco a capire perché i farmaci sono stati avviati in primo luogo. Non ogni persona depressa ha il tipo di condizione (una malattia) che risponderà alle droghe. Sono spesso prescritti, comunque, perché è così facile da fare. Se un tale paziente desidera continuare con questi farmaci, anche se penso che non siano necessari, sono propenso ad andare con lui / lei-almeno per un po '. Allo stesso modo, se qualcuno è determinato a iniziare a prendere antidepressivi, anche se non penso che siano indicati, sono propenso ad andare avanti. Spiego dei due importanti effetti collaterali causati dagli antidepressivi serotinergici: alcuni individui ingrassano e alcuni soffrono difficoltà a raggiungere un orgasmo. Altrimenti, i farmaci sono generalmente sicuri. Se poi, insistono, darò loro una prova degli effetti del placebo-droga sono comuni-e aspetterò che quella persona possa essere persuasa invece di intraprendere la psicoterapia.
Raramente, (ma è successo questa settimana) se la paziente è una donna incinta, non le darò umorismo dando i suoi farmaci non necessari che potrebbe essere venuta in trattamento in attesa di prendere. C'è un piccolo, ma reale rischio per il bambino. Questa donna molto giovane è molto turbata (non clinicamente depressa). È turbata prima dal fatto della gravidanza e poi dall'essere divisa tra me e il suo ostetrico, che lei ha conosciuto per tutta la vita e che insiste ora che ha bisogno di antidepressivi, nonostante sappia che io la penso diversamente. Le ha detto che se non prende questi farmaci, avrà maggiori probabilità di ottenere una depressione post-partum. Egli mescola questa menzogna volendo darle una dose subclinica di un particolare farmaco che non sarebbe sufficiente per aiutarla anche se fosse depressa. In questo caso singolare, ho detto alla paziente che se lei decidesse di prendere questi farmaci, dovrà trovare un altro psichiatra.
In breve, se vedo un paziente che ha molta paura delle droghe – o tanta paura di non drogarsi – cerco di non mostrarle come una persona autocratica e antipatica. Se ho ragione, la verità apparirà evidente al paziente per un breve periodo di tempo. (c) Fredric Neuman 2013 Segui il blog del Dr. Neuman su fredricneumanmd.com/blog
