Si presume ampiamente che un mandato di assicurazione sanitaria sia necessario in qualsiasi sistema di assistenza sanitaria praticabile e che sia particolarmente necessario se le compagnie di assicurazione non sono autorizzate a valutare i loro premi in base allo stato di salute, come nel caso dell'Atto Affidabile. Eppure la maggior parte dei paesi del mondo non ha un mandato individuale. E non posso pensare a un singolo argomento valido per uno.
Iniziamo con l'argomento tradizionale.
Supponiamo che io scelga di non essere assicurato e che io spenda tutto il mio reddito su altri consumi come è guadagnato. Poi un giorno mi trovo in un incidente automobilistico e ho bisogno di costose cure mediche. Una società umana non mi negherà la cura solo perché non ho la possibilità di pagare per questo. Quindi le cure che ricevo saranno pagate dagli altri (attraverso regali di beneficenza o tasse). La maggior parte di quelli che pagano per la mia assistenza hanno acquistato un'assicurazione sanitaria per loro stessi. In tal modo, hanno dovuto diminuire il consumo di altri beni. Io, d'altra parte, ho consumato tutte le mie entrate e ho usato la generosità delle altre persone come mio "piano assicurativo".
Di conseguenza, divento un "cavaliere libero" sulla generosità degli altri. Non solo è ingiusto, ma se riesco a farla franca, gli altri saranno tentati di fare lo stesso. La possibilità di andare in giro, quindi, potenzialmente impone costi significativi per gli altri e porta a meno dell'importo dell'assicurazione socialmente ottimale.
Un modo per evitare la libera professione è richiedere a tutti di acquistare un'assicurazione sanitaria. Ma questo è in realtà un rimedio piuttosto estremo. Altri rimedi hanno molto più senso.
Prendiamo la popolazione eleggibile per Medicaid. Secondo alcune stime, un individuo su quattro che ha diritto alla copertura Medicaid non si è preso la briga di iscriversi. Ma questi individui non sono veramente liberi di cavalcare. Dal momento che Medicaid non addebita un premio in ogni caso, si prenderà cura degli altri a prescindere da quello che fanno.
Vi è un dibattito di lunga data sul fatto che l'iscrizione a Medicaid si traduca in maggiore cura o assistenza più rapida rispetto all'assenza di assicurazione. Non racconterò qui la letteratura, tranne notare che ho avuto la tendenza a riferire su studi che mettono in discussione il valore di Medicaid. Ma supponiamo di sbagliarmi. Supponiamo che la gente dell'economista incidentale abbia ragione quando ci incoraggia a pensare che i pazienti Medicaid ricevano più cure e cure migliori rispetto ai non assicurati. Quindi, quando le persone idonee per Medicaid non si iscrivono, è probabile che costino meno al sistema sanitario.
Se trovi convincente l'argomentazione del pilota libero, allora i contribuenti sono probabilmente meglio quando l'iscrizione a Medicaid non funziona.
Scrivendo sulla sanzione di ObamaCare per non essere stato assicurato l'altro giorno, Ezra Klein ha scritto che l'unica ragione per la penalità del prossimo anno di $ 95 è quella di incoraggiare le persone idonee a Medicaid a iscriversi. Tutti gli altri, ha detto Klein, pagheranno una cifra più alta pari all'1% del loro reddito. In risposta a Klein, Austin Frakt e Adrianna McIntyre scrivono:
Gli iscritti Medicaid non pagano i premi; non sono consentiti, ad eccezione di alcuni beneficiari oltre il 150% FPL …. Per quanto riguarda il finanziamento del programma, ogni iscritto può solo aggiungere un costo. Quindi, usare una penalità per incoraggiare l'iscrizione Medicaid costa di più, mai di meno, e non ha alcun impatto sui costi per gli altri iscritti.
Secondo me, questo è esattamente il modo giusto di pensare al problema. Quindi estendiamo questo modo di pensare a tutti gli altri.
Il vero problema non è se le persone ottengono un beneficio pagato dagli altri. Il problema è se la decisione ostinata di non assicurare impone un costo agli altri. In caso contrario, la penalità appropriata è zero.
A questo proposito, l'assicurazione sanitaria altamente sovvenzionata è molto simile a Medicaid. Il governo federale, ad esempio, stima che nei nuovi scambi di assicurazioni sanitarie 6,4 milioni di americani pagheranno meno di $ 100 al mese, dopo aver preso in considerazione l'effetto delle sovvenzioni. È difficile immaginare che il costo di assistenza previsto per questa popolazione sia inferiore a $ 100. Quindi i contribuenti in generale non stanno peggio se qualcuno di questi decide di rimanere senza assicurazione. Da un punto di vista puramente finanziario, stiamo meglio se non si iscrivono.
Che dire delle persone che non ricevono sussidi? Qual è la pena giusta per il loro essere non assicurati? Una cosa da tenere a mente è che le persone non assicurate spendono circa la metà delle cure sanitarie del resto della popolazione. Delle cure che ottengono, la paga non assicurata per circa la metà del costo di tasca. Quindi dobbiamo ricordare che i non assicurati di regola sono più giovani e più sani rispetto al resto della popolazione.
In passato abbiamo stimato che l'individuo medio non assicurato genera circa $ 1.500 di assistenza non retribuita all'anno. Ma i costi ospedalieri sono notoriamente difficili da definire e c'è sempre l'argomento che non facciamo abbastanza. Quindi, più di recente, abbiamo utilizzato le cifre di $ 2.500 per adulto e $ 8.000 per una famiglia di quattro persone – sia come penalità che come sussidio.
In particolare, raccomandiamo di offrire questi importi come credito d'imposta rimborsabile per l'acquisto di un'assicurazione sanitaria privata. Se le persone rifiutano l'offerta e rimangono non assicurate, le loro tasse saranno $ 2.500 / $ 8.000 più alte di quelle che ottengono l'assicurazione. Il rovescio della medaglia di ogni sussidio è una penalità. La mancata accettazione della sovvenzione comporta una bolletta fiscale più elevata.
Una penalità implicita simile è già incorporata in ObamaCare. Non c'è motivo per accumularsi.
Ha senso, tuttavia, limitare le scelte delle persone il cui stato di salute cambia mentre sono volontariamente non assicurati.
Non abbiamo un mandato per Medicare Parte A o Medicare Parte B o assicurazione Medigap. D'altra parte, non permettiamo alle persone di giocare al sistema. Coloro che non si iscrivono quando diventano eleggibili devono affrontare sanzioni finanziarie e (nel caso di Medigap) possono anche affrontare la sottoscrizione medica completa (con un premio che riflette il costo totale delle cure previsto).
[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman]
