Non è una "novità" che ci sia una significativa insoddisfazione dei consumatori nei piani di PPO di Covered California a causa della ridotta inclusione della rete. Tuttavia, c'è un nuovo problema critico con i piani di PPO di Covered California che deve ancora essere rivelato.
In qualità di CEO di un importante centro di trattamento per adolescenti per tossicodipendenza e salute mentale a Los Angeles, è fondamentale che io venga informato della copertura di Covered California per i piani HMO, PPO ed EPO. Devo essere ben informato sui premi, franchigie, co-pagamenti, esclusioni, massimali extra-tascabili, requisiti di autorizzazione preventiva, rimborsi in rete e fuori rete, l'elenco potrebbe continuare.
Dal momento che l'iscrizione aperta per i piani di assicurazione sanitaria 2015 attraverso Covered California inizia il 15 novembre 2014 e termina il 15 febbraio 2015, voglio che i miei clienti comprendano chiaramente che cosa significa acquistare un piano di salute in argento, oro o platino con Covered California. Molte famiglie stanno lottando per trovare una copertura sanitaria PPO economica e di qualità che consenta loro flessibilità e rimborsi più elevati (una volta dedotte le franchigie) per i fornitori esterni alla rete. Conoscere i fatti può aiutare le persone e le famiglie a prendere una decisione informata in merito all'iscrizione al piano.
Nel 2013, molti piani di Covered California non hanno rivelato i loro benchmark di rimborso durante il periodo di iscrizione aperto. Pertanto, i consumatori che pensavano di poter acquistare i piani PPO per cercare fornitori fuori dalla rete erano in una brutta situazione di risveglio.
Non solo non sapevano che i corrieri come Blue Shield avrebbero rimborsato solo i crediti fuori rete alla "quantità consentita" per i servizi in-network (fino a quando i documenti assicurativi effettivi intitolati "Evidence of Coverage" sono stati messi a loro disposizione bene DOPO aprire l'iscrizione) ma, inoltre, questi documenti di assicurazione "esaustivi" non hanno completamente rivelato il benchmark per il calcolo dell '"Ammontare Ammesso".
Storicamente, i piani assicurativi hanno espressamente preso nota dei loro benchmark di rimborso basati su tassi "ragionevoli e consueti" (Fair Database) o su una percentuale del programma Medicare.
Non è il caso di molti piani come i piani PPO coperti dalla Blue Shield di Blue Shield, che non dicono nulla per legare il loro rimborso a Medicaid (nel mercato dei cambi ACA non Medicaid) fino a quando i crediti fuori rete vengono pagati pochi centesimi sul dollaro. Questo lascia ai pazienti e alle loro famiglie (così come molti fornitori ben intenzionati) di dedurre che i benchmark di Medicaid devono essere applicati ai loro piani.
Mentre i consumatori possono chiedere informazioni sul rimborso prima di ricevere qualsiasi servizio fuori dalla rete, nessun assicuratore risponderà a tali domande (per non parlare del loro benchmark generale) prima di iscriversi al piano. I consumatori vengono indotti a partecipare senza accesso alle informazioni essenziali.
Se si esamina il sito Web di Covered California per l'iscrizione 2015, ancora una volta non sembra che esista un singolo Certificato / Evidenza di copertura (il documento di piano legale e di controllo) pubblicato per qualsiasi piano basato su scambio (per il 2014 o il 2015). Il massimo che troverai sono documenti specifici del piano chiamati "Riepilogo delle prestazioni e copertura", come quello per "Ultimate PPO" di Blue Shield.
Tuttavia, manca un termine materiale di copertura dal "Riepilogo dei vantaggi e della copertura", il benchmark di rimborso degli assicuratori per i servizi interni ed esterni alla rete, in modo tale che chiunque sperasse di fare affidamento su PPOs per out-of- i vantaggi della rete sono nell'oscurità su ciò che stanno acquistando.
Inoltre, i consumatori non capiscono che un massimo "fuori dalla tasca" di $ 7000 per le richieste di PPO fuori rete, ad esempio, non è realmente un massimo di $ 7000. Dal momento che gli assicuratori come Blue Shield hanno legato i loro benchmark di rimborso a Medicaid (o ad una percentuale di essi), considerano il loro "Ammontare Consentito" solo come credibile nei confronti dei massimali out-of-pocket.
Pertanto, se una bolletta di struttura fuori rete a $ 1000 / giorno e Blue Shield determina che l'Importo Consentito (basato sul suo benchmark attualmente non divulgato) è $ 150 / giorno e che la co-paga del paziente è quindi $ 15 / giorno per un ( Piano "PPO" o "90%" PPO, la responsabilità residua dell'assicurato di $ 850 NON conta al massimo. Solo i $ 15 al giorno contano per il loro importo extra.
In altre parole, è quasi inconcepibile che un massimo annuale fuori dalla rete e fuori dalla tasca possa mai essere soddisfatto prima che un assicuratore inizi a pagare al 100% – e anche allora solo al 100% dell'importo consentito. ”
Quindi, in effetti, i consumatori non hanno modo di sapere che acquisterebbero piani di salute "argento, oro o platino" a prezzi "diamante" solo per ricevere una copertura inferiore che lasci loro una quantità enorme di debiti e spese.
Secondo la mia opinione professionale, i consumatori dovrebbero essere caldamente avvertiti in merito agli OPP nella borsa della California coperta, dal momento che stanno essenzialmente imponendo un premio per il fascino dei benefici che i consumatori non potranno mai recuperare.
Sebbene non esista una soluzione a questo problema, consiglio vivamente di contattare "Covered California" e i fornitori di assicurazioni per richiedere la trasparenza in merito alla copertura per i piani che consideri l'acquisto. Tu sei il consumatore e la tua salute, o quella di una persona cara, non dovrebbe essere messa a rischio.
