Verso la fine di maggio, l'American Psychiatric Association ha pubblicato la sua quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5). Questo attesissimo aggiornamento del DSM (definito colloquialmente da alcuni come la "Bibbia della Psichiatria") è stato al centro di una considerevole controversia di prepubblicazione tra i professionisti della salute mentale e nei media popolari. Le precedenti edizioni del DSM hanno anche ricevuto un certo grado di attenzione da parte dei media. Ma il DSM-5 ha innalzato l'intensità della controversia ad altezze senza precedenti, in parte a causa delle critiche ampiamente pubblicizzate degli insider psichiatrici, tra cui Allan Frances (il presidente della task force che ha sviluppato il DSM-IV) e Robert Spitzer (che ha presieduto il DSM -III task force).
Le critiche del DSM-5 sono simili per natura (se non per intensità) a quelle che sono state livellate sia al DSM-IV che al DSM-III. Ad esempio, le affermazioni sul grado di affidabilità delle categorie diagnostiche sono esagerate, le prove riguardanti la validità delle categorie diagnostiche sono limitate e le sensazioni che sono inevitabili aspetti della condizione umana (ad esempio, tristezza, lutto, ansia) sono sempre più viste come sintomi di malattia mentale da trattare con i farmaci. Un aspetto importante della critica è rivolto alla rapida accelerazione della tendenza a sovraprescrivere i farmaci per il disagio emotivo con dubbia efficacia e effetti collaterali potenzialmente gravi. Una critica più fondamentale del DSM-5 (anche livellata alle precedenti due edizioni del DSM) è diretta al modello di malattia della psichiatria, che considera i problemi emotivi come di natura simile a malattie fisiche come la tubercolosi, le malattie cardiache o il cancro. I critici sono anche preoccupati del potenziale di stigmatizzazione dei problemi quotidiani nella vita.
Mentre il DSM-5 ha ricevuto un'attenzione diffusa da parte dei media, molte persone non sono a conoscenza di importanti cambiamenti politici attualmente in corso presso l'Istituto Nazionale di Salute Mentale (NIMH), la più grande fonte di finanziamenti governativi per la ricerca sui problemi di salute mentale e il loro trattamento. Thomas Insel, il direttore del NIMH, ha recentemente annunciato che NIMH sta abbandonando il DSM come quadro organizzativo per guidare le priorità di finanziamento. Riconosce che, a differenza delle tassonomie esistenti all'interno della medicina, che sono state derivate dalla ricerca empirica sistematica, le diagnosi del DSM si basano sul consenso della task force sui cluster di sintomi clinici piuttosto che sulla ricerca. A causa di questa preoccupazione, NIMH ha tenuto una serie di workshop nell'ultimo anno e mezzo, al fine di sviluppare una nuova nosologia che sarà utilizzata per stabilire le priorità di finanziamento per tutte le ricerche future. Questo framework, noto come Research Domain Criteria (RDoc), è inteso come il punto di partenza per lo sviluppo di un nuovo sistema diagnostico (in sostituzione del DSM) che sarà basato sulle prove empiriche che emergeranno dalla ricerca futura guidata dal Sistema RDoc.
Dalla pubblicazione di DSM-III nel 1980, NIMH ha privilegiato il finanziamento della ricerca che indaga approcci specifici di trattamento rivolti a gruppi di pazienti che rientrano in specifiche categorie di DSM (ad esempio, disturbo da depressione maggiore, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di panico). Molti ricercatori e clinici ritengono che ciò limiti la rilevanza della ricerca alla pratica clinica delle parole reali, poiché pochi pazienti che cercano un trattamento si inseriscono perfettamente in una categoria diagnostica. Inoltre, diversi pazienti con la stessa diagnosi DSM possono essere eterogenei sotto molti aspetti importanti. Una delle implicazioni del recente cambiamento nella politica NIMH è che la porta sarà aperta per finanziare la ricerca valutando l'efficacia di approcci terapeutici più flessibili che sono potenzialmente più applicabili ai pazienti nella pratica clinica del mondo reale. Fin qui tutto bene. C'è, tuttavia, un'importante presa. La nuova iniziativa politica del National Institute of Mental Health chiarisce anche inequivocabilmente che l'assunto fondamentale che guida le priorità di finanziamento future è che il livello di analisi di fondo è di natura biologica.
Come ha affermato Thomas Insel in una recente intervista riportata nel New York Times del 7 maggio 2013 : L'obiettivo di RDoC è quello di "rimodellare la direzione della ricerca psichiatrica per concentrarsi su biologia, genetica e neuroscienza in modo che gli scienziati possano definire i disturbi le loro cause, piuttosto che i loro sintomi. "Questa è una perpetuazione e l'espansione di una tendenza che si sta verificando da molti anni al NIMH, che privilegia il biologico su tutti gli altri livelli di analisi (ad esempio, psicologico, emotivo, sociale). Una cosa è ipotizzare che i problemi psicologici ed emotivi siano associati a cambiamenti a livello biologico (ad esempio, schemi specifici dell'attività cerebrale o livelli di neurotrasmettitori) o che la remissione dei sintomi sia associata a cambiamenti biologici. Un altro è supporre che le cause alla base dei problemi di salute mentale siano sempre di natura biologica e che significativi miglioramenti nel trattamento avvengano solo quando siamo in grado di indirizzare direttamente i circuiti cerebrali rilevanti. Mentre può essere il caso che i fattori biologici giochino un ruolo causale più significativo in alcuni problemi di salute mentale (ad esempio, la schizofrenia) rispetto ad altri, l'ipotesi che il principale fattore causale per i problemi di salute mentale sia sempre biologica è una forma di riduzionismo semplicistico.
Voglio essere perfettamente chiaro che non metto in dubbio il valore potenziale della ricerca sulle scienze del cervello. Ciò che pongo è l'enfasi incentrata sulla ricerca sulle scienze del cervello sull'esclusione virtuale di tutte le altre forme di ricerca sulla salute mentale. Il nuovo paradigma NIMH per la ricerca significa che la quantità di fondi disponibili per lo sviluppo e il perfezionamento di trattamenti come la psicoterapia che non sono mirati direttamente ai circuiti cerebrali (anche se lo influenzano indirettamente), è probabile che continui a ridursi. È importante riconoscere che le priorità di finanziamento modellano i programmi di ricerca perseguiti dagli scienziati, e quindi il tipo di risultati della ricerca che sono pubblicati su riviste specializzate e diffusi al pubblico. Questo a sua volta modella i curricula nei programmi di formazione di psicologia clinica e psichiatrica, che definiscono il modo in cui i professionisti della salute mentale comprendono e trattano i problemi di salute mentale. Influenza anche le decisioni sulle politiche sanitarie e il tipo di copertura fornita da assicuratori terzi.
In termini concreti, l'esplicito spostamento della politica NIMH probabilmente significherà che, nonostante l'ampio e crescente numero di prove che dimostrano che una varietà di forme di psicoterapia (ad esempio terapia cognitiva, psicoterapia interpersonale, terapia psicoanalitica, terapia focalizzata sulle emozioni) sono trattamenti efficaci per una serie di problemi, è probabile che continueremo a vedere una diminuzione della disponibilità delle risorse già in diminuzione che possono fornire psicoterapia di alta qualità per coloro che possono potenzialmente trarne beneficio.
