Alcuni gridano un clamoroso, appassionato, tutto compreso, "Mai! Nessuna coercizione psichiatrica, mai, nemmeno nelle circostanze apparentemente più urgenti. "
Una volta ho posto la domanda al suo test supremo – trentacinque anni fa mentre cenavo con Tom Szasz. Tom era probabilmente il più grande difensore dei diritti dei pazienti da quando Pinel (il padre della psichiatria moderna che, due secoli fa, ha iniziato la professione con il piede giusto liberando i malati di mente dalle loro catene).
Il libro di riferimento di Tom Il mito della malattia mentale , scritto mezzo secolo fa, conteneva una Dichiarazione dei diritti crociata per i pazienti psichiatrici. Discuteva appassionatamente della dignità e della libertà di scelta dei detenuti malati di mente che venivano poi spesso immagazzinati a vita negli ospedali che erano giustamente paragonati alle fosse dei serpenti.
Le esperienze infantili di Tom sotto il governo repressivo e fascista in Ungheria lo avevano trasformato in un radicale libertario e strenuo difensore dell'imperativo categorico di proteggere a tutti i costi il diritto dei malati di mente di prendere le proprie decisioni, anche se ne facevano male.
Beh forse 'non a tutti i costi.' Ho posto a Tom un'ipotetica ipotesi in cui suo figlio stava avendo un episodio psicotico transitorio, sentiva voci che comandavano di uccidersi, si sentiva in dovere di agire e rifiutava il trattamento. Come padre, sosteresti i tuoi principi libertari o proteggeresti tuo figlio da se stesso, anche se ciò richiedesse la coercizione. Tom sorrise mestamente e disse: "Sono un padre prima e protettore dei diritti umani secondo".
Ricordo questo episodio ora per due ragioni. Per prima cosa, mi trovo nel bel mezzo di uno scambio meraviglioso con Eleanor Longden che cerca di trovare un terreno comune tra la psichiatria e coloro che hanno giustamente messo in dubbio alcune delle sue attuali pratiche: http://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309 / psichiatria-sentire …
In secondo luogo, il recente omicidio di massa a Washington DC è stato probabilmente innescato da voci e delusioni in qualcuno che non aveva ricevuto un trattamento adeguato. Altrove ho spiegato perché il controllo della pistola non può funzionare se limitato ai malati di mente: http://m.huffpost.com/us/entry/2359049. Ma la domanda qui è se il trattamento forzato sarebbe giustificato in qualcuno che ha esperienze psicotiche così chiaramente pericolose.
Tom Szasz è stato molto onorato durante il cinquantesimo anniversario della pubblicazione del suo libro e poi è morto di recente all'età di 91 anni. Penso di sapere come avrebbe risposto alla domanda, ma non ne sono sicuro. Rimase fortemente libertario fino alla fine, ma aveva sempre più buon senso dei suoi più fervidi seguaci.
Al posto di Tom, Eleanor Longden è ben posizionata per affrontare l'inquietante questione del modo migliore per bilanciare la libertà individuale e la dignità da una parte; con la sicurezza individuale e pubblica, dall'altra. È una protettrice di spicco dei diritti dei pazienti ed è stata lei stessa vittima dei danni causati da un trattamento psichiatrico coercitivo.
Nel nostro ultimo blog congiunto, Eleanor ha scritto: "Ciò che enfatizziamo [il movimento delle voci uditive] è qualcosa che spesso manca nella salute mentale tradizionale: la scelta. Crediamo che le persone siano esperti nella propria esperienza; questo significato non dovrebbe essere imposto coercitivamente dagli estranei ".
Ho chiesto a Eleanor di affrontare il difficile problema posto dall'ipotetico caso che ho presentato a Tom e quello reale presentato dall'assassino di Washington DC. Il suo sostegno all'ideale della libertà del paziente sarebbe abbastanza flessibile da affrontare pressante esigenza pratica?
Ha scritto: "I servizi di salute mentale non hanno dimostrato razionali affidabili e coerenti per predire o prevenire il comportamento violento, e come tale il movimento delle voci uditive è stato critico delle strategie generali che tentano di giustificare forme di coercizione croniche e politicizzate".
"Tuttavia, riconosciamo che il trattamento di emergenza è necessario in determinate occasioni e, se gestito bene, può essere un mezzo di guarigione, risultati positivi sia per gli individui in difficoltà che per le loro comunità. La probabilità che ciò accada aumenta in modo esponenziale se il trattamento involontario viene eseguito in un modo di "minimizzazione del danno" che rispetti la dignità, i bisogni e la sicurezza della persona interessata, dove l'uso della forza fisica è ridotto al minimo e quando viene implementato come ultima risorsa quando più strategie collaborative hanno fallito. "
"Altrimenti, una persona già in difficoltà può essere lasciata sentirsi ancora più traumatizzata e senza diritti, meno motivata a impegnarsi con il supporto e meno probabilità di rivelare esperienze preoccupanti – tutti fattori che eleva il rischio futuro".
"Ciò che sosteniamo anche è di essere molto proattivi fin dall'inizio nel cercare di ridurre le situazioni di crisi prima che accadano, ad esempio, sostenendo la persona per recuperare le dinamiche del potere con voci distruttive, cercando modi per gestire emozioni travolgenti e promuovendo un senso di scelta e autonomia. "
"L'assunzione di rischi positiva è una parte necessaria del recupero – in effetti è ciò che distingue il recupero attivo dai modelli di manutenzione passiva – e per farlo con successo richiede una collaborazione attiva tra il cliente, i professionisti della salute mentale / servizi sociali, amici e familiari e, come L'attivista e ex infermiera Karen Taylor dice: 'praticare da un luogo di libertà piuttosto che da paura' ".
Grazie ancora, Eleanor. Il trattamento involontario è forse la fonte più controversa di controversia tra la psichiatria e i suoi critici (in particolare ex pazienti che sono stati costretti a trattamenti dannosi per loro).
Nel nostro precedente blog, Eleanor Longden e io siamo riusciti a trovare un terreno comune sorprendente sulla maggior parte dei problemi che potrebbero sembrare separare la psichiatria e il recupero. In questo blog, arriviamo a un accordo simile su questa, forse la domanda più difficile di tutte.
Dove le linee luminose sono difficili da disegnare, il buon senso e la buona volontà devono prevalere. Ammesso che consentire la necessità di una qualsiasi coercizione è una pendenza scivolosa, ma non applicare mai la coercizione psichiatrica anche in circostanze estreme può essere pericoloso nel breve periodo e portare a una coercizione molto peggiore nel lungo periodo.
Come sottolinea Eleanor, gli psichiatri non possono prevedere la violenza con precisione, ma alcune situazioni sono abbastanza esplosive da permettere a chiunque di identificarsi come un ovvio invito all'azione. Qualcuno deve sostituirsi a un paziente che è diventato chiaramente pericoloso per se stesso o per gli altri. Non intervenire quando la catastrofe è così tangibile sarebbe irresponsabile da parte del professionista e ignorerebbe ciò che il paziente vorrebbe fare se non fosse alterato dai sintomi psicotici. La maggior parte dei pazienti che fanno bene arrivano a riconoscere la necessità dell'intervento e sono grati per la protezione offerta. Le direttive anticipate sono un modo utile per gestire il rischio di recidiva futura.
Coloro che pagano male sono molto meno indulgenti. La loro indignazione è sempre comprensibile e inoltre è completamente giustificata se il trattamento coercitivo non fosse necessario e / o di seconda scelta. Ma ci sono alcune situazioni così chiaramente pericolose che la coercizione è necessaria, anche se il risultato non può essere sempre soddisfacente.
E il tipo di coercizione più dannosa per i malati di mente è cambiato drasticamente da quando Tom ha iniziato la sua carriera. Cinquant'anni fa, il terrore era l'impegno involontario a lungo termine per l'ospedale psichiatrico. Ora il rischio è il carcere, di solito per i crimini molesti che erano completamente evitabili se ci fosse un adeguato trattamento di comunità, sostegno e alloggio.
I numeri raccontano la storia: un milione di letti psichiatrici sono stati chiusi; Sono stati aperti un milione di letti di prigione per pazienti psichiatrici. Abbiamo vissuto una transistituzionalizzazione terribilmente coercitiva, non l'auspicata riduzione della coercizione che era l'obiettivo della deistituzionalizzazione.
Il trattamento psichiatrico coercitivo è ora relativamente raro; la coercizione del carcere è fin troppo comune. Entrare in un ospedale psichiatrico è estremamente difficile e i soggiorni di solito sono di circa una settimana. Essere incarcerati è facile e le frasi sono lunghe. I pazienti non dovrebbero essere prigionieri. Abbiamo tutti bisogno di difendere la fine di questa barbarie.
Eleanor ed io arriviamo a questi problemi da esperienze opposte, ma convergono da vicino nella nostra comprensione e conclusioni. Per entrambi, l'ideologia è molto meno importante delle soluzioni di buon senso. I malati di mente hanno molti bisogni insoddisfatti e soffrono di una grande e immeritata coercizione. Quelli di noi preoccupati per il loro benessere devono unificare i nostri sforzi e fermare gli sciocchi bisticci che non risolvono nulla e non aiutano nessuno.
