Saggezza psicoanalitica: le benedizioni miste dei buoni vecchi tempi

La psicoterapia funziona per pazienti psicotici? E la pratica della psicoterapia con pazienti psicotici lavora per tirocinanti psichiatrici?

Sto interrompendo i miei post sulla neurobiologia per passare a un problema che ha implicazioni sia sentimentali che pratiche per me: le virtù e le carenze della psichiatria a pochi decenni fa, nell'epoca in cui prescrivere i farmaci era di esporre a un fallimento (il dottore stesso ) immaginazione.

Lo stimolo per questa linea di pensiero è un seminario che ho frequentato, nei recenti incontri psichiatrici, sul lavoro clinico di Elvin Semrad. Mi aspetto di discutere l'approccio di Semrad in due distinti post e poi – con interruzioni per le ultime notizie – di considerare più ampiamente lo stato delle prove per la psicoterapia nel trattamento della malattia mentale.

Per oltre vent'anni, dagli anni '50 alla metà degli anni '70, Semrad era direttore clinico del più influente programma di formazione psichiatrica in questo paese, presso il Massachusetts Mental Health Center. A quei tempi, i tirocini più nobili hanno portato i principianti a fare terapia su linee psicoanalitiche con pazienti ospedalizzati che hanno sperimentato allucinazioni e delusioni. L'idea era che la psicosi rivelasse fantasie sessuali violente; dopo aver imparato ad osservare e tollerare questi pensieri e sentimenti in forma estrema, i giovani medici potrebbero essere pronti ad avvicinarsi al funzionamento più sottile della mente nevrotica inconscia.

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La mia formazione è arrivata verso la fine di questa era. (Semrad è morto l'anno in cui ho lasciato la facoltà di medicina, nel 1976.) Da studente, ho visto Semrad condurre le sue famose interviste, in cui, prima di un piccolo pubblico di ammiratori e staff, poteva, grazie alla sua presenza e alla sua gentilezza capire, catapultare un paziente psicotico in un intervallo di lucidità.

Negli incontri psichiatrici di quest'anno, come nei due anni precedenti, gli studenti di Semrad e gli studenti dei suoi studenti hanno presentato un seminario sulla sua tecnica, basato su una registrazione di un film, uno dei pochi sopravvissuti, di Semrad che conduce un'intervista didattica.

La paziente in questo caso era una giovane donna simpatica con uno stile impassibile e un accento piatto di Boston. Evidentemente era stata in reparto per settimane. Semrad sembrava credere che la sua malattia mentale derivasse dalla sua relazione con il padre violento. Prendendo quell'abuso come un dato (quello che accadde non fu discusso), Semrad insistette con la donna sul fatto che la sua incapacità di progredire nella vita derivava dalla difficoltà nel riconoscere l'amore che la legava a questo stesso padre. La sessione non era una delle migliori di Semrad; dopo che la paziente se ne fu andata, Semrad si scusò più o meno per averla infettata con formulazioni preconcette. Ma potevi vedere come nella sua persona Semrad incarnasse un certo ideale, l'analista come filosofo casalingo.

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Autre temps, autre moeurs. Oggi, qualsiasi sessione di insegnamento con un paziente simile probabilmente prenderebbe una virata diversa, incoraggiando il paziente a sentire tutta la sua ferita o la sua rabbia di fronte all'abuso o ad entrare in contatto con la vulnerabilità e la necessità che l'abuso abbia predetto . Ora, l'enfasi è sul danno allo sviluppo (ciò che viene chiamato "deficit") che il trauma infantile lascia sulla sua scia. Quindi, la cura è arrivata attraverso il riconoscimento dei desideri del paziente, anche in contesti abusivi; l'attenzione era concentrata su una tensione tra unità diverse o tra unità e valori (o "conflitto"). L'analista ideale di oggi sarebbe meno fiducioso nelle sue formulazioni e più sinceramente deferente per il paziente.

L'approccio di Semrad, insieme alla venerazione dei suoi seguaci, è stato oggetto di critiche, in particolare in Fall of an Icon: Psychoanalysis and Academic Psychiatry, di Joel Paris. Come sarà evidente in un post successivo, non ho mai completamente acquistato la magia di Semrad. L'ho interrogato nel mio primo libro Moments of Engagement; nella mia recente biografia di Freud chiedo del danno arrecato attribuendo un desiderio vergognoso agli abusati.

Ma ho sempre amato l'ambizione del progetto, il trattamento della psicosi attraverso la crescita incoraggiante dell'autoconoscenza, e ho amato i miei insegnanti. Uno di loro, Max Day, ha utilizzato il workshop dell'APA come un'opportunità per ricordare il proprio sviluppo come analista e il ruolo di Semrad in quel processo. Mi sono reintrodotto a Day – aveva insegnato i rudimenti della terapia di gruppo a generazioni di studenti e residenti di medicina – ma non si ricordava di me. Lo ricordo, come uno di una serie di saggi anziani che erano generosi con il loro tempo e il loro affetto, accogliendo i neofiti nell'ovile.

La mia breve risposta alla domanda sulla psicoterapia e la psicosi è che il vecchio approccio, che offriva le infinite ore di attenzione gravemente malate di mente, ha fatto molto bene. La mia lettura della letteratura di ricerca è che è d'accordo. La psicoterapia porta al miglioramento anche nella schizofrenia; e lo stesso ha avuto luogo negli anni '60 e '70. (Ciò detto, l'entità del cambiamento è limitata, si tratta di "meglio ma non bene"). La domanda è: quale risultato, se è accurato, significa, di fronte agli ampi cambiamenti nelle nostre teorie e metodi. Perché i trattamenti radicati in locali instabili hanno funzionato?

Per quanto riguarda la formazione, conteneva lezioni inestimabili sulle proprie mancanze (intendo le mie) e sull'umanità dei pazienti. Uno psichiatra che è anche un fotografo, Allen Palmer, ha assemblato una galleria online di ritratti di psicoanalisti di Boston che avevano settantacinque anni o più al momento della seduta. Intitolato "The Face of Experience", è pubblicato sul sito web della Boston Psychoanalytic Society and Institute. L'immagine di Max Day, sopra, proviene da quella raccolta. Mi ha fatto piacere scoprire di aver avuto un ampio contatto professionale con un terzo di questi saggi uomini e donne. (Ne ho parlato a due questo mese, ne conto un terzo, Bob Eisendrath [in basso], come un buon amico.) Devi solo guardare le fotografie per sentirti meglio.

Parlando di sentirsi meglio a Boston (e passando dal sublime al talvolta scatologico), sulla scia del non battitore di Jon Lester, oggi sarebbe un buon giorno per fare conoscenza con uno dei miei siti preferiti, The Soxaholix.