Salva l'appendice! Una vista di DSM-5 dalle trincee

Quando guardo la creazione di DSM-5 dal punto di vista di uno psichiatra dell'ER, mi sento come se fossi stato lasciato indietro, squalificato, invaso da cavalli da hobby.

Gli epidemiologi vanno in giro; gli abitanti delle torri d'avorio possono essere trovati a cavallo degli altri; scienziati di banco al NIMH dietro di loro ma che minacciano di fare una spinta tardiva; diversi da ciascun gruppo che trasporta il settore assicurativo e gli ordini del giorno di Big Pharma nelle loro selle laterali.

Comunque tu decostruisci questo derby, tuttavia, noi umili clinici possiamo essere calpestati, a faccia in giù nella melma del pavimento della stalla.

Dì quello che vuoi sul DSM-III e la sua prole attraverso il DSM-IV-TR, sono stati costruiti in modo pratico e user-friendly per i clinici. Non è affatto evidente che il DSM-5 sarà guidato dai principi di chiarezza o facilità d'uso.

• Nuovo disturbo alimentare, nuove paure
• Hai delle domande, ho delle risposte!
• Mangiare, continua
• Speciesismo, cattivi zoo, pesci personalità e rettili intelligenti
• Sleep to Run

Quali aspetti del DSM-5 sono più problematici per i medici? Secondo me, la parentesi graffa e la dimensionalità della staffa sono in cima alla lista.

I "test sul campo" risolveranno questi problemi prima che il DSM-5 sia pubblicato (pensiamo) nel 2013? In una parola – improbabile.

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In primo luogo, potrei essere un discendente diretto di Emil Kraepelin. La gente di mia madre è sfuggita alla coscrizione forzata di Otto von Bismarck nella Germania del XIX secolo per diventare marmorista del Minnesota, quindi c'è la possibilità che Kraepelin sia stato il mio cugino di terzo grado, una volta rimosso.

Secondo, sono un ragazzo del DSM-III fino in fondo, dopo essermi laureato in medicina e aver iniziato una residenza psichiatrica negli anni '80. Per me, Robert Spitzer e il DSM-III dominano, canalizzando Kraepelin, ed è difficile dire se sono stati compiuti ulteriori progressi dal punto di vista del clinico con la pubblicazione di DSM-III-R, DSM-IV e DSM-IV-TR .

Terzo, non appartengo all'APA. Ho smesso di pagare le quote per l'anno 2000 principalmente perché ero un tightwad. Ma, inoltre, ho sentito che l'APA non mi rappresentava bene come uno psichiatra salariato del settore pubblico. Sembra essere fatto su misura per gli psichiatri ambulatoriali privati ​​e per i giocatori di potere accademici, ma non così tanto per il resto di noi.

La mia lamentela principale con il DSM-5 è il problema dello strisciamento diagnostico della staffa – che sta rendendo i pazienti di persone che fino alla pubblicazione del DSM-5 sarebbero stati considerati normali. Un primo esempio di questo è la "sindrome da rischio di psicosi".

I ricercatori coinvolti non sono persone cattive, ma possono certamente essere giudicati colpevoli di avere buone intenzioni – e tu sai dove conducono. Vorrebbero identificare adolescenti e giovani adulti a rischio di sviluppare la schizofrenia e intervenire precocemente. Sembra un'idea ragionevole e abbastanza degna di una ricerca in corso.

Il problema è che tale esplorazione appartiene nell'appendice del DSM, un'area creata dagli autori precedenti del DSM-III, rappresentata dal Dr. Robert Spitzer, e dal DSM-IV, diretto dal Dr. Allen Frances, per identificare aree diagnostiche in ulteriore bisogno della ricerca. Sarebbe prematuro collocare questa categoria nella tassonomia ufficiale.

Tra le altre cose, la dimensionalità sta operazionalizzando cose che dovrebbero essere nella competenza e nell'educazione degli psichiatri clinici – e ciò sta costruendo una storia completa della malattia presente e della revisione dei sintomi durante l'intervista clinica e la scrittura. Sono un tipo narrativo vecchio stile e sento come se cose come l'ansia, i modelli di sonno, l'energia, l'appetito, la presenza o l'assenza di sintomi psicotici, la presenza o l'assenza di uso di sostanze e gli attuali fattori di stress psicosociale dovrebbero essere abitualmente trovati in una "scrittura". Una storia completa deve essere raccontata e queste variabili devono essere coperte.

Ad esempio, prendere il gruppo guidato dal professor Jan Fawcett nella valutazione del rischio di suicidio. Questo gruppo ha svolto un servizio pubblico molto importante analizzando gli studi per identificare i fattori di rischio più importanti del suicidio. Come psichiatra del pronto soccorso, posso dirti che la valutazione del rischio di suicidio è uno dei parametri più importanti di una valutazione clinica.

Ma sono qui per dirtelo – questa informazione non appartiene a un manuale "diagnostico". Ideazione suicidaria o piani di suicidio o intenzione o tentativo di suicidio NON sono diagnosi. Il rischio di suicidio attraversa disturbi dell'umore, del pensiero, della sostanza, della personalità, dell'ansia, ecc.

Il rischio di suicidio È un importante fenomeno clinico e deve essere trattato approfonditamente in argomenti come libri di testo e linee guida di pratica clinica. Una scala del fattore di rischio suicida si trova nell'appendice di un DSM, ma non nel corpo del DSM stesso.

E questo ci porta ad un'altra critica del DSM, che ritengo abbia qualche merito. NON si suppone che sia un libro di testo, anche se spesso si legge come uno (e questo va fino alla pubblicazione del DSM-III del 1980).

Quindi, salva l'appendice! Ma continua a tenerlo separato dalle categorie diagnostiche.

Ok, forse sono solo un moccioso. Ma penso che il DSM-5 dovrebbe essere di facile uso per i medici di prima linea, indipendentemente dal fatto che scegliamo di appartenere all'APA. Trovo che il DSM-III e altri siano ragionevolmente user-friendly e francamente non troppo male di un libro di testo sulla tassonomia psichiatrica (ma non tanto sull'esecuzione di una valutazione psichiatrica o sulla guida di trattamenti psichiatrici).

Mentre molti osservatori hanno accusato l'APA (American Psychiatric Association) di essere motivati ​​dall'avidità nella creazione di un nuovo DSM, preferisco guardare ad un altro dei Sette Peccati Capitali, hubris, come la motivazione principale per molti dei suoi architetti.

E il trasporto di scelta per l'orgoglioso fantino?

Il cavallo da passeggio, ovviamente.

copyright Paul R. Linde, MD