Sviluppi nel trattamento degli incubi PTSD, parte 2

La scorsa settimana ho pubblicato la prima parte della mia intervista con il Dr. Murray Raskind sul suo lavoro pioneristico nel campo del DPTS e del trattamento degli incubi.

Murray A. Raskind, MD, è direttore del Centro di ricerca, educazione e centro per malattie mentali della Northwest Network (MIRECC). È anche professore e vicepresidente del dipartimento di psichiatria e scienze comportamentali presso la facoltà di medicina dell'Università di Washington e direttore del centro di ricerca sulle malattie di Alzheimer dell'Università di Washington.

Fonte: Coalitionforveterans.org

Alla fine degli anni '90, il Dr. Raskind ha aperto la strada all'uso di prazosin per incubi, regalandolo ad alcuni dei suoi pazienti veterani con PTSD. Quello che era iniziato come innovazione clinica alla fine si trasformò in una questione di ricerca importante, e nel 2013 il Dr. Raskind e il suo gruppo riferirono di uno sviluppo scientifico incoraggiante. Hanno condotto uno studio controllato randomizzato di quindici settimane (collegamento esterno) di prazosina che ha coinvolto sessantasette soldati in servizio attivo con PTSD. La medicina è stata titolata in base alla risposta da incubo dei partecipanti per un periodo di sei settimane. La prazosina (link is external) è risultata efficace nel migliorare gli incubi PTSD e la sleepquality in due terzi del campione. È stato inoltre associato ai partecipanti allo studio che hanno riportato una riduzione dei sintomi di PTSD e un miglioramento del loro funzionamento globale complessivo.

Ecco la seconda parte della nostra intervista.

Dr. Jain: Come vede la prazosina essere utilizzata in ambito clinico tra 5-10 anni?

Dr. Raskind: Beh, penso che mi piacerebbe vederlo usato per le persone in cui ci sono buone probabilità che funzioni. Non è per tutti. Fortunatamente, è un farmaco abbastanza semplice da tollerare e gli effetti collaterali sono relativamente poco comuni, a condizione che si inizi con una dose bassa e titolato verso l'alto. La titolazione deve basarsi sui sintomi target che vanno via e se ci sono effetti avversi sulla pressione sanguigna. Di solito, gli effetti avversi sono relativamente rari. Il principale problema con il prazosin è che i fornitori non assumono una dose sufficientemente elevata. Se si guarda a livello nazionale, ci sono circa 100.000 veterani con una diagnosi di PTSD nel VA che, lo scorso anno, sono stati prescritti prazosin. Circa, uno su sei. Ma il lato negativo è che la dose media è di circa 4 milligrammi.

Dr. Jain: è sub-terapeutico nella tua mente?

Dr. Raskind: Funziona per alcune persone, ma alcune persone hanno bisogno di più. Spesso hanno anche bisogno di dosi più piccole durante il giorno. O una a metà mattina e un'altra a metà pomeriggio, oltre alla dose notturna, perché il prazosin ha solo una durata di azione di circa 6-8 ore. Non esiste un numero magico di milligrammi. Nello studio del 2013, l'abbiamo titolato fino a una dose massima di 20 milligrammi durante la notte e 5 milligrammi a metà mattina. Potresti andare così in alto. Le regole erano titolate fino a quando tutti gli incubi non erano spariti nella settimana precedente. Ci è voluto un sacco di prazosin. Siamo arrivati a circa poco più di 15 milligrammi di notte e circa 4 milligrammi a metà mattina fino a raggiungere quel criterio. Ciò suggerisce che 4 milligrammi sono troppo bassi. D'altra parte, alcune persone migliorano con 2 milligrammi. Dormire alla grande e gli incubi sono spariti. Questa è la dose per loro.

Dr. Jain: Sembra che ti piacerebbe vedere il prazosin usato in modo più personalizzato in persone che hanno un profilo che suggerisce che è più probabile che funzioni per loro.

Dr. Raskind: Esattamente. Ci sono altri disturbi per i quali sembra che anche il prazosin svolgerà un ruolo terapeutico.

Dr. Jain: Come cosa?

Dr. Raskind: Beh, ce ne sono tre. Il primo è il disturbo da consumo di alcol. Il secondo è post lieve trauma cranico o cefalea emicranica post-concussione. Il terzo è l'agitazione dell'aggressività nella malattia di Alzheimer e probabilmente la demenza in generale.

Dr. Jain: Va bene. Altro che prazosin, cos'altro ti piace usare per gli incubi? Ci sono altre cose che hai trovato di cui sei particolarmente impressionato, non farmacologico e farmacologico?

Dr. Raskind: La letteratura sulla psicoterapia da incubo proviene principalmente da popolazioni di traumi civili. Non so quanto bene si traduca in (veterani) … Ci sono psicoterapie da incubo specifiche, che francamente non sono molto familiare, ad esempio le prove di immagini. Cambiare la natura del sogno mentre sei sveglio e poi vedere se questo aiuta. Di nuovo, aiuta nelle popolazioni di traumi civili. La cosa bella della psicoterapia, secondo me, è che se è fatta bene con una persona compassionevole e interessata, lavorano tutti in una certa misura e i loro effetti collaterali sono piuttosto bassi. In generale, la psicoterapia e le terapie farmacologiche razionali sono probabilmente la strada da seguire.

Dr. Jain: Per favore, offri le tue prospettive: innovazione clinica nel XXI secolo? È più difficile per i medici di oggi innovare al capezzale? (troppa regolamentazione, supervisione, pratiche burocratiche, implicazioni legali)

Dr. Raskind: E queste linee guida, che sono davvero, per lo più, ipotesi.

Dr. Jain: Intendi le linee guida per la pratica clinica?

Dr. Raskind: Giusto. Se non li segui, le persone si preoccupano che vengano chiamati su di esso e io l'ho visto accadere. La cosa del prazosino – quello che è successo là era che stavo lavorando con questo gruppo di veterani del Vietnam nel 1995. Dalle loro descrizioni dei loro sintomi era chiaro che stavano avendo una tempesta di adrenalina durante la notte. Così dissi, "Cosa usa la gente per calmare la norepinefrina in eccesso nel cervello?" Blocca il recettore beta con propranololo! (È stato usato per l'ansia sociale, l'ansia di parlare in pubblico o per gli attori che si innervosiscono per una performance). Così ho dato il mio primo veterano propranololo: ero abbastanza sicuro nel farlo perché aveva anche un'ipertensione. Entrò e disse: "Sto peggiorando. I miei incubi sono ancora più intensi. "Guardai il PDR e vidi che i beta-bloccanti intensificano i sogni!

Sapevo, da parte del lavoro neuroendocrino che ho fatto nell'Alzheimer, che il recettore beta per la norepinefrina e il recettore alfa 1 a volte ha avuto effetti opposti, quando stimolati o bloccati, su vari sistemi neuroendocrini. Così dissi: "Beh, se sta peggiorando bloccando il recettore beta, forse migliorerà se bloccherò i recettori alfa 1". Guardai gli antagonisti dei recettori alfa 1 disponibili. Il prazosina era l'unico ad avere una penetranza ragionevole nel cervello grazie alla sua solubilità lipidica. Così dissi: "Proviamo il prazosin". Il veterano sta meglio. È migliorato e migliorato notevolmente. Anche il secondo è notevolmente migliorato.

Dr. Jain: Questa è una grande storia. È successo nel 1995, capisci che sta succedendo al giorno d'oggi?

Dr. Raskind: Penso che possa, se le persone hanno una mente aperta. Non cambieremo il sistema burocratico, ma dobbiamo osservare le cose piuttosto che dire: "Questo esperto dice questo e questo dice questo". Voglio dire, anche se va tutto bene e abbiamo studi che dimostrano questo e questo è molto importante per noi ricordare la nostra esperienza con il singolo paziente. Quello che pensavamo, un'ipotesi su cosa potrebbe aiutare e se abbiamo qualche razionale per farlo. Le persone hanno tanta paura di deviare da ciò che qualcuno dice che è la cosa giusta per farlo (innovazione clinica) può accadere sempre meno.

Dr. Jain: Sì. Mantenere una mente aperta e, come hai detto, concentrandosi sulla singola esperienza del paziente.

Dr. Raskind: E parlo con i tuoi colleghi. Ad ogni modo, sono d'accordo con te sul fatto che tendiamo ad apprezzare la capacità dell'osservazione clinica di darci lead produttivi nello sviluppo di farmaci.

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