Nell'ultimo post ho discusso l'impatto dello stress traumatico sul sonno. In questo post discuterò in maggior dettaglio i modi in cui lo stress traumatico colpisce il sonno e come i disturbi del sonno interagiscono con gli effetti dello stress traumatico.
Lo stress traumatico può influenzare negativamente il sonno in molti modi. Le persone che hanno avuto esperienze traumatiche spesso mostrano ipervigilanza, uno stato di maggiore consapevolezza al fine di evitare ulteriori danni. Questo alto livello di eccitazione rende estremamente difficile rilassarsi e addormentarsi.
Gli eventi traumatici si verificano durante la notte e durante il giorno e ciò può causare il condizionamento della paura alla presenza dell'oscurità. Alcuni pazienti temono di addormentarsi e hanno un vago senso di presagio mentre si preparano per andare a letto. Con ulteriore riflessione a volte emerge che questa paura è una risposta condizionata ad essere particolarmente vulnerabili durante la notte, quando hanno subito abusi fisici o sessuali da bambino. Uno dei miei supervisori alla scuola di specializzazione era stato in Vietnam durante l'Offensiva del Tet del 1968 e aveva vissuto violenze estreme durante la notte. Perfino 10 anni dopo, trovava praticamente impossibile dormire la notte a causa della costante paura associata alla comparsa dell'oscurità. Poteva dormire solo quando arrivava il mattino o se un amico era disponibile a rimanere sveglio e "stare di guardia".
Incubi spaventosi, uno dei criteri diagnostici per PTSD, rappresentano una sfida per dormire. Gli eventi traumatici che si verificano durante la guerra, un assalto o anche un incidente legato al lavoro possono essere ri-sperimentati sia simbolicamente che attraverso la ricostruzione degli incubi. Gli alti livelli di eccitazione che ne derivano interrompono il sonno causando improvvisi risvegli. La paura di avere altri incubi può a sua volta rendere più rilassante e addormentarsi molto più difficile.
Ci sono altri aspetti del trauma psicologico che servono a interrompere il sonno. In uno sforzo disperato per gestire l'ipervigilanza, la sovrabbondanza e l'ansia del DPTS, molte persone utilizzeranno l'alcol o altre sostanze per aiutarsi ad addormentarsi. Sappiamo che questa non è una risposta a lungo termine e nel tempo queste sostanze di solito contribuiscono a una riduzione e frammentazione del sonno di scarsa qualità. Le persone con una storia traumatica hanno spesso una propensione ai processi cognitivi negativi, aspettandosi risultati negativi e avendo un scorcio del futuro. Questi processi di pensiero negativi producono umore depresso e preoccupazioni che, a loro volta, rendono più difficile cadere e rimanere addormentati. È probabile che anche le vittime di un trauma abbiano problemi medici come dolore cronico o disturbi digestivi che interferiscono con il sonno. Questi possono essere il risultato di lesioni sostenute durante l'evento traumatico o sviluppate a seguito di cambiamenti fisiologici o di sostanze indotte da stress.
In una recensione riportata da Maher et al. (2006), il 70 – 91% dei pazienti con diagnosi di PTSD ha riportato difficoltà a cadere o rimanere addormentati. Gli incubi sono stati segnalati dal 19 al 71% dei pazienti, a seconda della gravità del loro trauma. È interessante notare che questo studio ha anche scoperto che i problemi del sonno come l'apnea ostruttiva del sonno e i disturbi del movimento del sonno sono più comuni tra i pazienti traumatici che nella popolazione generale. Perché questo potrebbe essere il caso non è chiaro, ma può essere correlato agli effetti fisiologici di ipereccitazione prolungata. I disordini del movimento possono essere esacerbati dalla tensione cronica e dai frequenti incubi descritti sopra. Quando una persona è sottoposta a uno stress significativo, è molto difficile cadere in un sonno profondo e questo può portare a un sonno di scarsa qualità in cui il minimo rumore può risvegliare la persona.
In un recente studio riportato sulla rivista Chest, oltre la metà dei pazienti in un centro medico militare accademico con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico ha anche riscontrato una diagnosi di apnea ostruttiva del sonno. I pazienti con entrambe le diagnosi hanno avuto una maggiore sonnolenza diurna e una minore qualità di vita riferita rispetto ai pazienti che avevano solo una diagnosi di apnea ostruttiva del sonno, solo una diagnosi di PTSD, o pazienti di controllo senza diagnosi. Inoltre, i pazienti con PTSD avevano meno probabilità di aderire e beneficiare della terapia di pressione positiva delle vie aeree (CPAP) rispetto ai pazienti con diagnosi di apnea notturna solo. I pazienti trattati per apnee notturne in assenza di una diagnosi di PTSD hanno mostrato una risposta maggiore alla terapia rispetto a quelli con diagnosi di comorbilità. Questi risultati indicano chiaramente che avere PTSD complica in modo significativo il trattamento di altri disturbi del sonno, compresi quelli che sono fisicamente basati, come l'apnea notturna.
È stato ipotizzato che l'apnea notturna preesistente aumenta il rischio di sviluppare disturbi d'ansia come il DPTS perché l'apnea notturna pone uno stress sui sistemi cardio-vascolare e nervoso a causa dei frequenti risvegli causati dalla necessità di allertare il corpo e tono di ritorno ai muscoli delle vie aeree collassate quando viene rilevato ossigeno in caduta e livelli di anidride carbonica in aumento. Questo crea un alto livello di attivazione autonomica che è aggravata dall'esposizione a un'esperienza psicologicamente traumatica. Avere un'esperienza traumatica può accrescere la paura di essere intrappolati e quindi un senso di claustrofobia che insieme al sonno leggero presente in PTSD rende particolarmente avvincente indossare una maschera durante la notte.
Ciò che vediamo è un'interazione tra gli effetti a lungo termine del trauma psicologico e del sonno povero. Il trauma porta alle condizioni di sonno povero e il sonno povero a sua volta peggiora gli effetti del trauma. Questo rappresenta una grande sfida per il trattamento e nel prossimo blog parlerò delle opzioni di trattamento.
Lettieri, CJ, Williams, SG e Collen, JF (2016). Sindrome OSA e disturbo da stress post-traumatico: esiti clinici e impatto della terapia di pressione positiva delle vie aeree. Petto, 149 (2), p. 483 – 490.
Maher MJ, Rego, SA, Asnis, GM (2006). Disturbi del sonno in pazienti con disturbo da stress post-traumatico: epidemiologia, impatto e approcci alla gestione. Droghe del CNS. 20 (7): 567-90.
