Nessun modello teorico scientifico è completamente separato dai valori della società e dal potere del suo tempo e luogo. Nassir Ghaemi e io abbiamo chiesto agli editori di Psychology Today di iniziare un blog Cross-Talk. Avevo voglia di iniziare seguendo una cosa di cui Nassir aveva scritto su & quot; verità & quot; in psichiatria (la citazione è stata aggiunta da me) in un post precedente sulla questione dei conflitti di interesse in psichiatria
Per la cronaca, ecco cosa scrisse Nassir: "Per me, il punto cruciale di tutto questo arriva a capire la scienza. La scienza non riguarda i punti di vista contraddittorio che competono tra loro, e in effetti gloria in tale confronto – come, diciamo, nella legge o nella teoria politica della democrazia (forze contrarie). Nella scienza, crediamo veramente che ci sia una verità, e abbiamo bisogno di trovare e dire la verità. Questo non è lo stesso, a proposito, come "equilibrato", una frase comunemente usata nei nostri attuali dibattiti sul conflitto di interessi; non si può essere "bilanciati" con la verità: la verità è la verità. Se mostro nella mia ricerca che il livello di litio di 5.0 ucciderà i pazienti, non è responsabilità di nessuno, né del tutto appropriato, che altri provino a fare ricerche che dimostrino che un livello di litio di 5.0 è sicuro. Sfortunatamente, gran parte del nostro pensiero su tali questioni è soffuso di un postmodernismo culturale, con assunzioni profondamente radicate sulla relatività della verità. “
Per la vita di me non ho mai capito cosa significasse il post-modernismo nell'arte e nell'architettura. Non è stato fino a quando ho letto Moving Beyond Prozac dello psichiatra della NYU Bradley Lewis che finalmente l'ho preso. Non mi ero reso conto in tutti questi anni della mia preoccupazione per il potere del DSM e della psichiatria biologica che filosoficamente potrei essere un postmodernista. Pensavo di essere un buon pediatra comportamentale per riconoscere il potere del temperamento infantile intrinseco (il fattore della natura) e il potere dei sistemi educativi e familiari (il fattore di educazione) nel definire il comportamento come un problema nel modo più accurato ed etico (corsivo intenzionale – check-in più tardi).
Ero pienamente legato al modello biopsicosociale di George Engel di salute e malattia. È per questo che quando Nassir ha iniziato a circoscrivere la modella nei suoi scritti e libri, sono rimasto abbastanza incuriosito (perché ho sentito che Nassir era intelligente e lo è) a dargli un'occhiata. Gli ho detto che ho letto il suo libro, Concepts of Psychiatry, e non l'ho capito. Nel complesso sembrava una difesa dei molteplici ducati che compongono il Dipartimento di Psichiatria di Harvard. Ad ogni modo, di cosa parla tutto questo postmodernismo, specialmente in relazione alla psichiatria, alla salute mentale e alla malattia?
Per quanto ho capito, il "modernismo" rappresentava un post-illuminismo, idealmente l'ideale del XIX secolo, che postula che ci siano risposte specifiche ai problemi non solo nella scienza ma nella vita. Tutto ciò che serve sono domande specifiche e accurati modelli "scientifici" per le risposte. La scienza in questo caso è rappresentata da una nozione di sperimentazione imparziale e sperimentazione di errori. Tuttavia, all'inizio del XX secolo, filosofi e critici iniziarono a sfidare l'universalità e la rigidità del punto di vista modernista. Hanno riconosciuto che nessuno standard (scientifico o altro) opera in un vuoto sociale / potere e che le teorie prevalenti riflettono molto spesso la società e il potere del suo tempo – che fino a poco tempo fa nel pensiero occidentale era la provincia di ricchi, anziani, bianchi ( come me).
Presenterei a Nassir che gli aspetti più fondamentali di qualsiasi sistema teorico (qui DSM III) sono anche i più sfidanti. Ehi, DSM III nella sua prima forma più teorica è stato un grande miglioramento rispetto alla precedente "verità" del DSM II (che nella sua migliore confusione potrebbe essere, per lo meno, ignorato). Ma la diagnosi nel DSM III era categorica (o lo avevi o no) e basata individualmente – un grosso problema per un ragazzo come me che si occupa principalmente dei problemi dei bambini che si presentano al mondo degli adulti. Tutti sanno che la maggior parte dei problemi, almeno nei bambini (ma anche negli adulti), sono di natura dimensionale e come si possono tralasciare gli effetti della famiglia, della scuola e del vicinato sul comportamento dei bambini. Per il momento, non andrò oltre nella mia critica al DSM III. Voglio passare a lavorare sotto la sua dittatura.
Molto rapidamente (come previsto, credo) DSM III ha assunto una lucentezza biologica e concreta. Questi disordini, principalmente il lavoro di gruppi "esperti" (anziani, uomini bianchi con potere), non erano più costrutti teorici ma "reali" entità biologiche (con un minimo di prova). Credo che la psichiatria organizzata (di nuovo il potere) cercasse disperatamente un modo per mantenere il suo potere all'interno del potente establishment medico. Ci sono voluti copiando il "modello medico", che aveva conferito molti benefici alla società (e ai medici), ma ha anche gravi lacune etiche, piuttosto che condurre il resto della medicina a un modello biopsicosociale più completo ed etico.
La parola etica torna di nuovo. Lasciatemi spiegare. Quando un modello diagnostico si concentra sull'individuo, i fattori socialmente oppressivi che compromettono la salute vengono ignorati. Quando si ignora la povertà, la violenza, i pregiudizi, ecc., Si tratta essenzialmente di trattare le vittime della società (e forse la loro vulnerabilità genetica allo stress). Sicuramente in casi estremi, i fattori sociali / ambientali giocano un ruolo ma il paziente ha ancora un problema. Pertanto, un bambino molto in ritardo di sviluppo, iperattivo e con un disturbo convulsivo ha probabilmente problemi neurologici chiari e dovrebbe avere accesso, forse immediatamente ai farmaci.
Ma la stragrande maggioranza dei pazienti che si presentano ai medici sotto la curva dimensionale a forma di campana della malattia hanno problemi meno gravi. Ho usato questo esempio molte volte, per spiegare la mia esitazione a prescrivere immediatamente il Ritalin a bambini che sono solo da moderatamente a moderatamente iperattivi. Lo paragono a un medico che sceglie di continuare a reidratare, per via orale o endovenosa, i bambini che soffrono di diarrea e disidratazione mentre ignora una fabbrica a monte che potrebbe inquinare il fiume e provocare la malattia. Al minimo per trattare solo la disidratazione e non parlare e cercare di affrontare la causa (o almeno un fattore che contribuisce alla malattia), il medico diventa complicato con fattori nemici ai suoi pazienti. Questo modello individuale del DSM è il più ricco di questa complicità, soprattutto quando si tratta di affrontare i problemi dei bambini (ADHD, bipolare, qualsiasi cosa).
Inoltre, il "modernismo" di DSM III, questa "verità" a cui Nassir fa riferimento, pretende di rendere qualsiasi modello provocatorio o contraddittorio "non scientifico" e indegno degli interessi degli scienziati veri. È qui che il modello diventa spregiudicato e totalitario per un professionista come me. Sebbene potrei aggiungere il vero potere pratico del DSM III (IV e oltre) è stato il suo valore come sistema di fatturazione per i debitori di terze parti.
Sì, un alto livello di litio merita sicuramente attenzione. Il Ritalin sicuramente "funziona" (almeno a breve termine). Niente di tutto ciò è negabile o non importante. Ma le basi stesse che lo rendono importante sono potenzialmente oppressive e limitate. Di nuovo parlo dalla posizione di trent'anni di gestione dei problemi dei bambini. Ma quando Joe Biederman e la compagnia parlano (con il potere delle aziende farmaceutiche di Fortune 500 che supportano la loro piattaforma), le mie preoccupazioni si inseriscono in un ditale rispetto al loro oceano di potere.
Sono d'accordo con Nassir, che le soluzioni postmoderne per la psichiatria sono troppo confuse per essere pratiche, ma penso che i poteri della psichiatria organizzata potrebbero fare di più per riconoscere il contesto e gli aspetti psicosociali del comportamento. È stato fantastico leggere la prefazione di Robert Spitzer (il padre di DSM III) a Horowitz e The End of Sadness di Wakefield. Allo stesso modo sono incuriosito dal fatto che Paul McHugh sia menzionato come coautore della versione in brossura di Nassir's Concepts of Psychiatry (ci sono stati dei cambiamenti). Conosco Paul come uno dei mocciosi più assennati dell'establishment psichiatrico.
Quindi ecco – un primo passaggio a una discussione pubblica su quello che può sembrare un argomento esoterico per molti di voi ma credo sia fondamentale per il corso della salute mentale e della malattia del nostro paese – almeno ai limiti che i poteri consentono noi professionisti abbiamo una certa influenza su quel corso. Sono molto interessato a sentire cosa pensa Nassir.
