Come devono essere diagnosticati i problemi mentali?

La polemica

L'ascesa di polvere tra Jay Z e la sorella di Beyonce, Solange, ha ricevuto molta più attenzione da parte del grande pubblico rispetto alla schermaglia tra l'American Psychiatric Association (APA) e il Dr. Thomas Insel. Tuttavia, le notizie di Jay Z / Solange riguardano solo i conflitti privati ​​in una famiglia di celebrità, mentre la questione APA / Insel ha conseguenze significative per il futuro dell'assistenza sanitaria mentale.

Il dott. Thomas Insel, direttore dell'Istituto nazionale di salute mentale, spera di trovare un modo per classificare i disturbi mentali che sia superiore all'approccio attuale dell'APA. L'obiettivo per tutta la psichiatria è trovare trattamenti migliori per le malattie mentali.

Nell'aprile del 2013, proprio mentre l'APA stava per rilasciare la sua ultima revisione del Manuale Diagnostico e Statistico (DSM-V) dei disturbi mentali, il NIMH ha annunciato che avrebbe riorientato i finanziamenti per la ricerca lontano dagli studi basati sul DSM diagnosi. Le future proposte di sussidio utilizzerebbero i nuovi criteri di dominio di ricerca del NIMH (RDoC). NiMH-trasformazione-diagnosi

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La polemica sulla diagnosi dei disturbi mentali non è nuova. Negli anni '60, Thomas Szaz sosteneva che la malattia mentale era un mito. Szaz credeva che ci fossero malattie cerebrali (come la sifilide) che producevano sintomi mentali, ma disse che questi disturbi non dovrebbero essere chiamati malattie mentali.

Thomas Szas ha anche osservato che c'erano "psichiatri contemporanei, medici e altri scienziati [che ritenevano il punto di vista] … che un difetto neurologico, forse molto sottile, sarà alla fine trovato per tutti i disturbi del pensiero e del comportamento". Per Szas , mezzo secolo fa, questa era un'idea marginale; per gli scienziati di oggi è il paradigma regnante. Per citare il dott. Steven E. Hyman, "Il termine 'disturbi mentali' è uno sfortunato anacronismo, uno mantenuto da un tempo in cui questi disturbi non erano universalmente compresi per riflettere anomalie della struttura del cervello, della connettività o della funzione."

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Problemi con il DSM

La prima versione moderna del DSM è stata pubblicata nel 1980. Un obiettivo importante era fornire ai ricercatori un metodo standard per diagnosticare i disturbi mentali. Se tutti usassero definizioni concordate, allora nuove scoperte su un particolare disturbo potrebbero essere aggiunte a un corpus accumulatorio di conoscenze su quella categoria diagnostica. DSM è riuscito in questo modo. Dr. Insel chiama il DSM "un dizionario". È affidabile.

Ora, nel 2014, la domanda non è più se il DSM è affidabile, ma se è valido. In altre parole, le categorie diagnostiche del DSM classificano le varietà di problemi mentali in categorie che sono causalmente distinte? Le categorie DSM si comportano come entità naturali discrete? Gli scienziati hanno accumulato prove che non lo fanno.

Clinicamente, gli psicoterapeuti sono consapevoli dei limiti del DSM. Ad esempio, ci sono pazienti che non soddisfano i criteri per una particolare diagnosi DSM ma hanno caratteristiche di diversi disturbi del DSM. Inoltre, i tratti comportamentali variano nella popolazione in modo dimensionale, e non c'è una chiara distinzione tra normale e anormale. Queste realtà sono contrarie al quadro generale del DSM.

Biologicamente anche, le prove stanno montando contro lo schema DSM. Ad esempio, esiste una suscettibilità genetica sovrapposta a diagnosi completamente diverse come la schizofrenia e il disturbo bipolare. Inoltre, mentre si sperava che i farmaci psicoattivi fossero "specifici per la diagnosi" e fornissero prove indirette di una biologia unica per ciascuna categoria di DSM, ora è chiaro che questi farmaci non sono specifici per la diagnosi. Gli antidepressivi trattano la depressione e lavorano anche per l'ansia, per il disturbo ossessivo-compulsivo e, in alcuni casi, per il dolore.

Le diagnosi DSM non sono più considerate entità naturali discrete. Quindi la ricerca continua per un modo più fondamentale per definire le varietà di condizioni mentali che siamo "eredi di".

Cos'è RDoC?

Il dott. Insel sta promuovendo i criteri del dominio di ricerca (RDoC) per l'uso nella ricerca come passo verso la scoperta di quel modo più fondamentale per diagnosticare i disturbi mentali.

Il sistema RDoC è un approccio per classificare informazioni oggettive e misurabili sul comportamento umano. Stabilisce una matrice, essenzialmente un foglio di calcolo, con categorie di righe e colonne. Attualmente ci sono otto colonne, che rappresentano diverse aree di indagine: geni, molecole, cellule, circuiti neurali, fisiologia, comportamenti, self-report e paradigma. Ci sono cinque righe nel foglio di calcolo, ciascuna rappresentante ciò che si ritiene essere un dominio fondamentale del comportamento: sistemi di valenza negativa, sistemi di valenza positiva, sistemi cognitivi, sistemi per processi sociali, sistemi di attivazione / regolazione. Ci sono anche sottodomini. NiMH-ricerca-domain-criteri-rdoc.

Pertanto, ogni cella di questo foglio di lavoro contiene l'intersezione di un punto focale di indagine con un'arena di comportamento. Ad esempio, una cella potrebbe essere riempita con informazioni sulla fisiologia della "paura" (un sistema di valenza negativo), o sulla genetica di "ansia" (un altro dei sistemi di valenza negativa), o sui circuiti neurali associati a "affiliazione e allegato "(uno dei sistemi per i processi sociali).

Questa matrice è un modo di organizzare i dati. È aperto a modifiche poiché la ricerca espande la nostra comprensione dei modi migliori per concettualizzare il comportamento umano e le malattie.

Il futuro

RDoC sta già dando forma alla ricerca. E nel tempo, l'approccio RDoC alla ricerca cambierà il modo in cui i professionisti organizzano le loro osservazioni cliniche e il loro modo di pensare ai pazienti.

Ma i pazienti non dovrebbero aspettarsi di ricevere una "diagnosi clinica" RDoC in qualsiasi momento presto. Un DSM in evoluzione è stato con noi per oltre 30 anni, e il passaggio dal pensiero del DSM non sarà facile. I nostri medici sono stati addestrati usando il DSM. I rimborsi assicurativi sono stati basati su DSM. Le ricerche e le sperimentazioni sui farmaci, fino ad ora, hanno utilizzato le categorie diagnostiche del DSM.

Come un paio di buone scarpe da trekking, DSM ci ha aiutato a percorrere il sentiero, ma ora notiamo che i nostri stivali hanno buchi. Questo è ciò che accade a tutte le teorie scientifiche; ci portano solo così lontano. Quindi troviamo i difetti.

Passare a un nuovo paio di scarpe da trekking è sempre difficile. I vecchi si sentono ancora a loro agio, anche quando sappiamo che non forniscono più un buon supporto. Ci vuole del lavoro per rompere una nuova coppia. Ci vuole anche del lavoro per integrare nuovi modi di pensare. Anche così, vale la pena fare il passaggio.

Barbara Schildkrout, MD è l'autore di:

Smascheramento dei sintomi psicologici: come i terapeuti possono imparare a riconoscere la presentazione psicologica dei disturbi medici

Masquerading Symptoms: Scoprire le malattie fisiche che si presentano come problemi psicologici

Riferimenti:

Doherty, JL & Owen, MJ (2014). Recensione: intuizioni genomiche nella sovrapposizione tra disturbi psichiatrici: implicazioni per la ricerca e la pratica clinica. Genome Medicine , 6 (29), 1-13.

Hyman, SE (2007). La neuroscienza può essere integrata nel DSM-V ?. Nature Reviews Neuroscience , 8 (9), 725-732.

Szasz, TS (1960). Il mito della malattia mentale. Psicologo americano , 15 (2), 113-118.

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