Le opzioni prese in considerazione per DSM5 sono state finalmente pubblicate. Sfortunatamente, solo un periodo di due mesi è stato assegnato per i commenti dal campo. La prima bozza di DSM5 contiene molti suggerimenti che causeranno gravi conseguenze non intenzionali per la pratica della salute mentale, la ricerca e la medicina legale (vedi la mia critica qui). Il mio obiettivo qui è il ruolo della psicologia nell'aiutare a salvare un processo DSM5 imperfetto. Iniziamo con una breve storia dei precedenti DSM; procedi con le mie opinioni su perché e come DSM5 è andato storto; e terminare con suggerimenti concreti su come gli psicologi possono influenzare il corso futuro del DSM5.
Una breve storia del sistema DSM
Il primo sistema ufficiale di diagnosi nel nostro campo fu introdotto a metà del 1800 per facilitare la registrazione e la compilazione statistica negli ospedali mentali emergenti. I disturbi trattati erano solo quelli che si verificano nei pazienti ricoverati. L'ambito della classificazione fu ampliato notevolmente durante le Guerre Mondiali I e II quando si comprese che i problemi di salute mentale costituivano una delle principali ragioni per cui le persone non erano in grado di esibirsi nell'esercito. Il sistema creato dagli psichiatri militari durante la seconda guerra mondiale fu successivamente modificato e divenne DSM-I.
Il DSM-I fu pubblicato nel 1952 in concomitanza con la prima inclusione di disturbi mentali da parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità nella sua Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD). Un DSM-II molto simile è stato introdotto con ICD-8 nel 1968. DSM-I e DSM-II hanno entrambi sofferto di scarsa affidabilità e hanno avuto un impatto minimo sulla pratica e sulla ricerca della salute mentale.
Lo status basso della classificazione è cambiato con l'introduzione nel DSM-III dei set di criteri che fungevano da guida per la diagnosi di ciascun disturbo. Questa innovazione ha aumentato l'affidabilità della diagnosi (almeno nei contesti di ricerca), ha stimolato la ricerca e migliorato la comunicazione nell'interfaccia clinica / di ricerca. DSM-III-R e DSM-IV erano semplici note a piè di pagina per il DSM-III. Il valore principale del DSM-IV stava stabilendo lo standard secondo cui i cambiamenti dovevano essere supportati da solide evidenze empiriche.
Va notato che l'American Psychiatric Association (APA) è arrivata a detenere il franchise DSM solo per incidente storico. Divenne lo sponsor del DSM-I per quattro ragioni: 1) il DSM-I era coordinato con l'ICD, una classificazione guidata da MD di tutte le malattie mediche, non solo i disturbi mentali; 2) l'APA era stato il co-sponsor dei precedenti sistemi diagnostici; e,
3) erano gli psichiatri che avevano sviluppato il sistema militare che serviva da modello per il DSM-I; e, 4) nessun'altra organizzazione voleva essere disturbata da quello che sembrava essere un compito ingrato e non molto utile.
Ora che i DSM hanno raggiunto tale importanza, ci sono state ripetute domande sull'opportunità della sua continua sponsorizzazione da parte di più di una sola organizzazione professionale. Il National Institute of Mental Health ha in passato preso in seria considerazione la possibilità di assumersi la responsabilità dei DSM (il NIMH aveva un ruolo autorevole nello sviluppo del DSM-I, chiamato allora il Comitato nazionale per l'igiene mentale). L'American Psychological Association ha talvolta pensato di pubblicare un proprio sistema diagnostico separato. Fino ad ora, l'APA ha mantenuto il franchise DSM perché c'era una sufficiente fiducia nella sua competenza e integrità, combinata con la riluttanza di altre organizzazioni a compiere un così grande sforzo.
I numerosi problemi che hanno tormentato lo sviluppo del DSM5 di nuovo sollevano la questione se l'American Psychiatric Association debba essere l'unico amministratore di un sistema diagnostico ufficiale che impatta su tutte le discipline di salute mentale. La consapevolezza di questa preoccupazione (e il conseguente rischio di perdere un prezioso patrimonio editoriale) renderà l'APA particolarmente ricettivo ai suggerimenti utili provenienti da queste altre discipline di salute mentale.
Cosa è andato storto con DSM5?
I difetti del processo DSM5 erano evidenti e derivavano da una sfortunata combinazione di ambizione non realistica, segretezza inutile e metodologia debole. La dirigenza del DSM5 aspirava a ottenere un cambio di paradigma nella diagnosi psichiatrica, anche se avrebbe dovuto essere ovvio che questa grande ambizione non sarebbe realizzabile fino a quando non avremo una comprensione più fondamentale delle cause alla base di almeno alcuni dei disturbi mentali. Il desiderio di un cambiamento di paradigma ha incoraggiato uno spirito di innovazione sfrenata che ha portato a molti suggerimenti fastidiosi.
I risultati problematici dell'avventurismo potrebbero essere stati verificati se DSM5 avesse consentito il dialogo aperto con il campo che aveva caratterizzato i precedenti DSM. Invece, la dirigenza del DSM5 ha creato una mentalità da fortezza che finora ha impedito l'identificazione e la correzione di cattive idee. I membri del gruppo di lavoro sono stati costretti a firmare accordi di confidenza mormoranti. Gli advisor erano pochi e sembravano essere selezionati per limitare la possibilità di una revisione critica. La cosa più dannosa, il campo (a parte l'inevitabile falla e la presentazione occasionale) è stato in gran parte lasciato all'oscuro su metodi, tempistiche e suggerimenti emergenti.
Quel poco che sappiamo dei metodi DSM5 incoraggia la sfiducia. Apparentemente, c'è stata poca considerazione di quali dovrebbero essere i criteri per il cambiamento, come condurre analisi di rischio / beneficio, come dovrebbe essere organizzata la documentazione empirica, come scrivere criteri chiari e coerenti, e quando e come condurre le prove sul campo. Lasciati ai propri dispositivi e senza controllo di qualità esterno, le bozze del DSM5 sono piene di suggerimenti che avranno conseguenze estremamente dannose. Infine, non c'è nessuno che lavori su DSM5 che abbia esperienza nella scrittura di criteri diagnostici – non sorprendentemente i nuovi set di criteri sono amatoriali e richiedono una revisione completa.
Non è stata inoltre pubblicata alcuna recensione di letteratura né indicazioni su argomenti, metodi o siti di prove sul campo. Una richiesta di sovvenzione per finanziare prove sul campo è stata respinta, suggerendo che qualsiasi test sul campo sia svolto non avrà finanziamenti adeguati per determinare l'impatto dei cambiamenti sui tassi di disordine e se il DSM5 genererà "epidemie" false positive. Semplicemente non è chiaro che la leadership del DSM5, di per sé, abbia le competenze e le risorse necessarie per trasformare con successo le prime bozze di DSM5 che presto appariranno in un documento utilizzabile. Molto aiuto e direzione dal campo sono urgentemente necessari.
Quali sono probabilmente i peggiori suggerimenti nella bozza del DSM5?
Impatto sulla pratica clinica: le bozze del DSM5 contengono molte nuove diagnosi proposte che saranno molto comuni nella popolazione generale – ad es. Binge eating, depressione mista d'ansia, disturbo cognitivo minore, sindrome da rischio pre-psicotico, ecc. La ragione per includerle è che l'identificazione e il trattamento precoci ridurranno la gravità, la compromissione, le complicanze e il rischio di resistenza al trattamento. In effetti, la diagnosi di condizioni di sottosoglia sarebbe ovviamente altamente auspicabile se avessimo metodi di identificazione precoce che fossero sufficientemente sensibili e specifici, ma semplicemente non lo facciamo. Questi suggerimenti (insieme al marketing della compagnia farmaceutica che li accompagnerebbe senza dubbio) potrebbero creare decine di milioni di "pazienti" falsamente positivi falsificati che sarebbero quindi sottoposti a trattamenti farmacologici inutili, costosi e spesso deleteri
Impatto sulla ricerca – Le diciture dei set di criteri per molti dei disturbi mentali sono rimaste stabili per trent'anni e hanno ispirato gli strumenti di intervista che sono stati a lungo utilizzati nella ricerca clinica ed epidemiologica. Qualsiasi cambiamento del DSM5, in molti casi probabilmente arbitrario, richiederà numerosi cambiamenti negli strumenti di intervista che sono stati a lungo utilizzati nella ricerca clinica ed epidemiologica. A parte i costi e gli inconvenienti inutili, la mancanza di coerenza nei criteri e nelle interviste renderà estremamente difficile interpretare le differenze tra i risultati degli studi e nel tempo.
Impatto sulla medicina legale – i suggerimenti più evidenti sono nella sezione della parafilia, dove il cambiamento proposto alla definizione di parafilia e il probabile suggerimento di introdurre una nuova diagnosi di "rapimento coercitivo parafilico" aumenteranno di molto il danno significativo già avviato da un apparentemente cambiamento banale in DSM-IV. Più in generale, anche piccoli cambiamenti nella formulazione possono determinare una grande confusione forense una volta analizzati dagli avvocati nel loro modo particolarmente rigoroso e tendenzioso. La formulazione di ogni opzione suggerita in DSM5 richiede un'attenta revisione da parte di esperti forensi.
Impatto sulla diagnosi dimensionale: il DSM5 sta pianificando di introdurre un numero di misure dimensionali ad hoc, non misurate psicometricamente, che probabilmente avranno una scarsa relazione con lo studio ampio ed intenso della diagnosi dimensionale contenuta nella letteratura psicologica. L'introduzione di un sistema dimensionale mal concepito e non testato può rendere cieco il campo all'evidente valore finale della diagnosi dimensionale.
In che modo la psicologia può aiutare a salvare il DSM5?
Sebbene sia notevolmente resistente a controlli e pareri esterni, la leadership del DSM5 è diventata a malincuore piuttosto sensibile alla pressione esterna. Ciò si manifesta nelle seguenti recenti modifiche: 1) la nomina di un comitato di supervisione del DSM5; 2) il rinvio di quelle che sarebbero state prove sul campo ridicole fino a dopo che il campo ha potuto commentare le bozze del DSM5; 3) un benvenuto cambiamento nella retorica dalla pubblicità di un impossibile "cambio di paradigma" al riconoscimento della necessità di cautela, e; 4) un ritardo di un anno nel termine di pubblicazione previsto che consentirà più tempo al campo di identificare i principali problemi nel DSM5 e richiedere la loro correzione. Tutti questi cambiamenti sono dovuti alla pressione esercitata all'esterno.
La precedente chiusura ermetica del processo DSM5 non regge più ora che le sue prime bozze sono finalmente di pubblico dominio. Gli psicologi possono esercitare due tipi di potente influenza sulle bozze successive. I più urgenti sono i commenti dei singoli psicologi che identificano i problemi specifici creati dalle bozze del DSM5 e come risolverli al meglio. Se c'è solo una risposta tiepida ai messaggi del DSM5 durante il breve tempo reso disponibile per un commento pubblico, la leadership del DSM5 probabilmente prenderà questo come un'indicazione tacita che le cose vanno bene con DSM5- quando sicuramente non sarà così.
Anche le organizzazioni professionali nell'ambito della psicologia hanno un ruolo importante, se a lungo termine, nel monitoraggio e nella moderazione del DSM5. Sarebbe utile per i gruppi interessati nominare i propri comitati di revisione del DSM5 per rivedere sistematicamente e formalmente le bozze del DSM5 e fornire un feedback istituzionale all'American Psychiatric Association.
conclusioni
I prossimi sei mesi saranno probabilmente i più cruciali nello sviluppo di DSM5. Un processo precedentemente chiuso è finalmente diventato pubblico con i primi prodotti molto imperfetti. La leadership del DSM5 finora non è stata in grado di fornire la disciplina, il monitoraggio e la modifica necessari per identificare, modificare o eliminare i suggerimenti che sarebbero estremamente problematici per tutte le discipline di salute mentale e per i nostri pazienti e clienti. DSM5 è una parte cruciale del lavoro clinico, di ricerca e forense. È troppo importante essere lasciati unicamente nelle mani poco sicure della leadership del DSM5. Gli psicologi individuali e le associazioni professionali nell'ambito della psicologia possono svolgere un ruolo importante nell'indicare la via da seguire per il DSM5 e nel proteggerlo da costosi errori.
