Nei dibattiti con alcuni dirigenti del DSM-IV, è diventato chiaro per me che sono postmodernisti che considerano la scienza come poco più preziosa di osservare le stelle. Il che non vuol dire che la scienza sia semplicisticamente "vera". C'è un po 'di arbitrarietà nella scienza; ci sono ipotesi che devono essere confermate o confutate; gli scienziati mantengono le loro idee oltre i dati, contro i dati, frequentemente; gli scienziati sono umani. Ma la scienza è, ed è stata, un'impresa autocorrettiva. La verità è corretta errore; la menzogna è accettata e studiata, non proclamata e rifiutata. La scienza non è religione.
Ma alcuni dei leader del DSM-IV hanno tratto conclusioni postmoderniste, e hanno deciso di sostituire la scienza con opinioni "pragmatiche", un gerrymandering psichiatrico delle diagnosi ai gusti di coloro che siedono attorno al tavolo del DSM. Ciò ha prodotto una nosologia scientificamente fondata male; un sistema diagnostico che viene "abusato" perché facilmente abusabile.
La chiave è porre la domanda: che cosa vogliamo fare le nostre diagnosi? Mi sembra che ci siano due risposte opposte: una risposta è scoprire la verità sulla malattia mentale; per capirlo bene in modo che, se presente, possa essere trattato correttamente. Un'altra risposta, basata su un rifiuto della scienza e un cinismo sulla malattia mentale, è quella di vedere la nosologia come se avesse un solo scopo: andare d'accordo. Nel caso della psichiatria come professione, è un modo per tutti di guadagnarsi da vivere. Gli autori del DSM-IV proclameranno questo obiettivo "pragmatico" come qualcosa che sembra più benigno: produrre buoni risultati nel mondo reale della pratica. Ma cosa significa questo quando la scienza conta poco e non pensi di essere in grado di catturare malattie vere? In altre parole, cosa significa quando non ci sono risposte giuste? Significa andare d'accordo. Il problema è che le persone non accetteranno necessariamente le risposte inventate del DSM-IV e useranno il DSM in qualsiasi modo ritengano che produca risultati positivi nel mondo reale. E non saremo d'accordo su cosa siano questi buoni risultati.
C'è, nella visione del mondo postmodernista del DSM-IV, nessun giudizio per verità. Quindi, ognuno fa quello che vuole. Ma molti negano la verità. Mi sembra un po 'imbarazzante che i medici facciano questo, che chiunque pratichi la medicina negando esplicitamente il valore alla verità scientifica. Tale pratica sembra difficile da giustificare quando si pratica un intervento chirurgico o si prescrivono farmaci che possono danneggiare. Ma così sembra essere con alcuni leader psichiatrici.
Facciamo un passo indietro e riflettiamo ancora su queste due opposte prospettive.
Ci sono due concetti base di malattia mentale che sono alla base dei nostri dibattiti sul DSM. Un approccio è "pragmatico" e postmoderno: si concentra sui risultati di definizioni diverse e cerca di scegliere una definizione che produce più bene che male. L'altro approccio è chiamato, in gergo filosofico, "realismo scientifico": cerca di definire la verità, per quanto ci permette la nostra scienza, delle definizioni di malattia, arrivano le conseguenze di tali definizioni. Nella prima definizione, per dirla concretamente, se la malattia X porta all'uso della droga Y, e non vogliamo incoraggiare l'uso della droga Y, definiremo la malattia X in modo molto ristretto in modo da rendere difficile la diagnosi . Nel secondo approccio definiamo la malattia X nel modo in cui la migliore ricerca scientifica suggerisce che dovremmo, indipendentemente da come influisce sull'uso del farmaco Y.
Queste differenze spiegano i diversi obiettivi di ciascun gruppo per il nostro sistema diagnostico (o nosologia). Per il pragmatico / postmoderno, l'obiettivo principale della nostra nosologia è produrre buone conseguenze nel mondo reale della pratica medica. Quindi, sulla base delle nostre migliori conoscenze attuali al momento, questi nosologi avrebbero stroncato e intorpidito (il gerrymander potrebbe essere la parola migliore) le nostre definizioni diagnostiche fino a quando non sembravano produrre le migliori conseguenze. Uno guarda le droghe che sono là fuori; esaminiamo come i medici sembrano comportarsi; guardiamo a ciò che i pazienti vogliono; giudichiamo come le compagnie farmaceutiche e assicurative probabilmente influenzeranno la pratica; valutiamo gli obiettivi del governo. Quindi formuliamo i nostri criteri per cercare di produrre le migliori conseguenze. Allen Frances, il leader del DSM-IV, ha recentemente ammesso esplicitamente che questo era il processo. Il problema è lo stesso dell'utilitarismo nell'etica; tutto questo processo decisionale implica che abbiamo una conoscenza sufficientemente solida su cui esprimere i nostri giudizi. Questa è una limitazione, ma ce n'è una ancora più grande. Anche se tutti i nostri giudizi pratici sono corretti, questo approccio offrirebbe al meglio una nosologia utile per oggi, quest'anno, questa era. Non contribuirebbe a promuovere una migliore nosologia domani, l'anno prossimo, per la prossima generazione. Questo è un approccio statico e stagnante alla nosologia. In contrasto con le affermazioni dei fondatori del DSM-III, non ha alcun motore intrinseco che possa portarlo avanti; nessun progresso può essere assunto; non c'è un progresso incrementale.
L'affidabilità diventa un fine a se stessa, piuttosto che una via verso la validità. Tutto ciò che abbiamo è un linguaggio comune, un discorso nel senso inteso da Foucault, una pura finzione che rappresenta l'egemonia della nostra società. Possiamo vedere questa egemonia come benigna; potremmo provare a farlo in modo che i risultati pragmatici siano "buoni", nelle nostre opinioni. Ma è ancora una finzione, che non ha assolutamente alcuna corrispondenza con alcuna realtà o verità indipendente dalle nostre strutture sociali e preferenze personali.
Naturalmente, i postmodernisti non hanno alcun problema con queste implicazioni. Attaccano il progresso come chimera; non c'è mai stato progresso, affermano, e quindi non perdiamo nulla rinunciando alle nostre illusorie speranze per questo in futuro. Non c'è realtà di malattia mentale – o qualsiasi cosa di fatto – al di fuori dei nostri discorsi sociali, economici e umani; le nostre civiltà creano tutto; tutto è socialmente costruito, anche la scienza più dura. Senza società, non ci sono atomi, né elettroni, né alberi, né natura e, naturalmente, nessuna schizofrenia. Possiamo rileggere e interpretare tutte queste cose in un modo diverso, e sarebbero poi quelle "cose" diverse. Le cose non esistono; noi facciamo.
Questa è la realtà "postmoderna" pragmatica della nosologia psichiatrica oggi; e domani sarà la stessa realtà perché tale postmodernismo non ha futuro da costruire, perché non ha criteri per ciò che è meglio in ogni senso oggettivo; il postmodernismo ha solo un passato da attaccare e, nel caso della nosologia psichiatrica, un regalo da difendere.
